Formularios y folletos

Solicitudes de inscripción para planes individuales y familiares (IFP): vigentes a partir del 1 de enero de 2025

Ambetter HMO

• 2025 – Ambetter HMO Enrollment Application – English (PDF)
• 2025 – Solicitud de inscripción para Ambetter HMO – Español (PDF)
• 2025 – Solicitud de inscripción para Ambetter HMO – Chino (PDF)
• 2025 – Solicitud de inscripción para Ambetter HMO – Coreano (PDF)

Ambetter PPO

• 2025 – Ambetter PPO Enrollment Application – English (PDF)
• 2025 – Solicitud de inscripción para Ambetter PPO – Español (PDF)
• 2025 – Solicitud de inscripción para Ambetter PPO – Chino (PDF)
• 2025 – Solicitud de inscripción para Ambetter PPO – Coreano (PDF)

• Solicitud de exención por dificultades financieras a través de Covered California
• HSA for Life – Enrollment Packet – English (PDF)

Ambetter HMO

• 2025 – Ambetter HMO Quick Start Guide – English (PDF)
• 2025 – Guía de inicio rápido de Ambetter HMO – Español (PDF)
• 2025 – Guía de inicio rápido de Ambetter HMO – Chino (PDF)
• 2025 – Guía de inicio rápido de Ambetter HMO – Coreano (PDF)

Ambetter PPO

• 2025 – Ambetter PPO Quick Start Guide – English (PDF)
• 2025 – Guía de inicio rápido de Ambetter PPO – Español (PDF)
• 2025 – Guía de inicio rápido de Ambetter PPO – Chino (PDF)
• 2025 – Guía de inicio rápido de Ambetter PPO – Coreano (PDF)

• Commercial Medical Claim Form – English (PDF)
• Formulario de reclamación médica comercial – Español (PDF)
• Commercial MHN Claim Form – English (PDF)
• IFP Dental Claim Form – English (PDF)
• Out-of-network Vision Claim Form (non-Medicare) – English (PDF)
• Prescription Drug Claim Form – English (PDF)
• Formulario de reclamación de medicamentos recetados – Español (PDF)

• Same Day Care – English (PDF)
• Atención en el mismo día – Español (PDF)
• Continuity of Care Assistance Request Form – Inglés (PDF)
• Formulario de solicitud de asistencia con la continuidad de la atención - Español (PDF)
• Home Infusion Fact Sheet – English (PDF)
• Tools to Help you Compare Hospitals in Your Area – English (PDF)

Departamento de Atención de Salud Administrada (DMHC)

• Right to Submit Request for Review of Cancellation, Rescission, or Nonrenewal of Your Plan Contract, Enrollment, or Subscription – English (PDF)
• Request for Review of Cancellation, Rescission, or Nonrenewal of Plan Contract – English (PDF)

Formularios de cumplimiento

• Authorization for Disclosure of Protected Health Information – English (PDF)
• Autorización para la divulgación de información de salud protegida – Español (PDF)
• Autorización para la divulgación de información de salud protegida – Chino (PDF)
• Autorización para la divulgación de información de salud protegida – Coreano (PDF)

• Glossary of Health Coverage and Medical Terms – English (PDF)
• Glosario de términos médicos y de cobertura médica – Español (PDF)
• Glosario de términos médicos y de cobertura médica – Chino (PDF)
• Glosario de términos médicos y de cobertura médica – Coreano (PDF)
• Glosario de términos médicos y de cobertura médica – Navajo (PDF)

Las compañías de seguro de salud y los planes de salud de grupo están obligados a ofrecer un glosario uniforme de los términos médicos y de cobertura médica normalmente usados en los documentos de los planes. El glosario uniforme está concebido para ayudar al consumidor a entender parte del lenguaje más común que se usa en los documentos de seguros de salud. Inicia sesión para solicitar una copia impresa del documento por correo postal.