Aviso de transparencia 2024

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación ajustada

La red Ambetter es el grupo de proveedores, incluidos, entre otros, médicos, hospitales, farmacias, otras instalaciones y profesionales de atención médica que contratamos para proporcionarle atención. Si hay un proveedor en nuestra red, los servicios están cubiertos por su plan de seguro médico. Los proveedores de la red no pueden facturarle gastos cubiertos más allá de sus montos de costos compartidos aplicables (por ejemplo, copago, coseguro o deducible).

Si recibe servicios de un proveedor que está fuera de la red, es posible que tenga que pagar más por los servicios que reciba. Es posible que los proveedores que no pertenecen a la red puedan facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina “facturación de saldo”. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para su límite anual de desembolsos.

Al recibir atención en un centro de la red, es posible que algunos proveedores hospitalarios no sean proveedores de la red. Si usted recibe un aviso y da su consentimiento o una exención de Texas para eximir las protecciones de facturación de saldo, es posible que sea responsable del pago de la totalidad o parte de la factura de saldo. Cualquier monto que usted esté obligado a pagar al proveedor que no pertenece a la red que exceda el gasto elegible no se aplicará a su monto deducible o monto máximo de desembolsos.

Como afiliado, los proveedores que no pertenecen a la red no deben facturarle servicios cubiertos por una cantidad mayor que sus responsabilidades de costos compartidos dentro de la red aplicables cuando:

1. Los servicios de emergencia prestados a un afiliado, así como servicios prestados después de que el afiliado se estabilice a menos que el afiliado haya dado aviso y consentimiento para que se le facture el saldo por los servicios posteriores a la estabilización.
2. Los servicios de atención médica que no sean de emergencia proporcionados por un proveedor que no sea de la red a un afiliado en un hospital de la red o en un centro quirúrgico ambulatorio de la red, a menos que el afiliado haya dado aviso y consentimiento de conformidad con la Ley federal de No sorpresa y exista una exención de Texas para que el proveedor que no sea de la red facture el saldo; o
3. servicios de ambulancia aérea proporcionados a un afiliado por un proveedor que no sea de la red.

Ambetter Plan Disclosure (PDF)

Ambetter Plan Disclosure - Off Exchange (PDF)

DIR HBP anual (PDF) : este listado incluye proveedores de todos los productos de Ambetter Health (planes Core, Value y Virtual). Utilice esta lista para confirmar la red a la que presta servicio cada proveedor.

OON HBP anual (PDF)

B) Envío de reclamación del afiliado

Normalmente, los proveedores presentarán reclamaciones en su nombre, pero a veces es posible que tenga que pagar por un servicio cubierto y presentar una reclamación para el reembolso. Esto puede ocurrir si su proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Si ha pagado por servicios que acordamos cubrir, puede solicitar el reembolso del monto que pagó, menos cualquier deducible, copago o costo compartido que sea su responsabilidad financiera. Debemos recibir una notificación de reclamación dentro de los 30 días posteriores a la fecha en que comenzó la pérdida o tan pronto como sea razonablemente posible. Debemos recibir una solicitud de reembolso a través de la recepción de una reclamación en el transcurso de 90 días a partir de la fecha de servicio.

Para solicitar un reembolso por un servicio cubierto, necesita obtener del proveedor una copia de la reclamación o factura detallada. También debe enviar una copia del formulario de reclamación de reembolso para afiliados (PDF) publicado en  Ambetter.SuperiorHealthPlan.com en “Recursos para afiliados”. Envíenos toda la documentación a la siguiente dirección:

Ambetter de Superior HealthPlan
Attn: Departamento de Reclamaciones – Reembolso para los afiliados
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-3800

Después de recibir su reclamación, le informaremos que la recibimos, iniciaremos la investigación y solicitaremos todos los elementos necesarios para tomar una resolución al respecto. Haremos esto en un plazo de 15 días calendario o menos.

También le notificaremos por escrito si aceptamos o rechazamos su reclamación para su procesamiento dentro de un plazo de 15 días calendario después de recibir todos los elementos necesarios para resolver su reclamación. Si aceptamos su reclamación, efectuaremos el pago en el transcurso de cinco días hábiles después de notificarle el pago de su reclamación. Si rechazamos su reclamación, le daremos el motivo por el cual su reclamación es rechazada. Si no podemos tomar una decisión sobre su reclamación en el transcurso de 15 días calendario, le informaremos y le explicaremos por qué necesitamos tiempo adicional, y tomaremos nuestra decisión de aceptar o rechazar su reclamación a más tardar 45 días calendario después de nuestra notificación sobre la demora para reclamaciones impresas o a más tardar 30 días calendario después de nuestra notificación sobre la demora para reclamaciones electrónicas.

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no paga su prima para la fecha límite, entrará en un período de gracia. Este es un tiempo adicional que le damos para pagar (entendemos que a veces ocurren situaciones inesperadas).

Durante su período de gracia, seguirá teniendo cobertura. Sin embargo, si no paga antes de que el período de gracia termine, corre el riesgo de perder su cobertura. Durante el período de gracia, podríamos retener (o dejar pendiente) el pago de sus reclamaciones. Si no está al día con su prima al final de su período de gracia, es posible que se le considere responsable de los servicios que se le proporcionen durante ese tiempo.

Si su cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no podrá volver a inscribirse con nosotros hasta el período de inscripción abierta o el período de inscripción especial. Así que ¡asegúrese de pagar sus primas a tiempo!

Si recibe un subsidio

Después de pagar su primera factura, tiene un período de gracia de tres meses. Durante el primer y segundo mes de su período de gracia continuaremos pagando las reclamaciones por servicios cubiertos que usted reciba. Si continúa recibiendo servicios durante el tercer mes de su período de gracia, podríamos retener esas reclamaciones. Si su cobertura está en el tercer mes del período de gracia, les notificaremos a usted y a sus proveedores de atención médica sobre la posibilidad de que las reclamaciones se rechacen.

Si no recibe un subsidio

Después de pagar su primera factura, tiene un período de gracia de 30 días calendario. Durante este período continuaremos cubriendo su atención, pero podríamos retener sus reclamaciones. Les notificaremos, a usted, a sus proveedores y al HHS sobre su incumplimiento de pago y sobre la posibilidad de que sus reclamaciones se rechacen.

D) Rechazos retroactivos

"El rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento retroactivo por parte de una aseguradora para recuperar pagos hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente si recibió servicios de un proveedor o centro que no forma parte de nuestra red, si cancela la cobertura con Ambetter, si se demora el aviso de otra cobertura debido a una cobertura nueva, o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Esto le permite a AMBETTER solicitar al proveedor la recuperación del pago. Puede evitar las denegaciones retroactivas pagando sus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándose de hablar con su proveedor sobre si el servicio prestado es un beneficio cubierto. También puede evitar las denegaciones retroactivas al obtener sus servicios médicos de un proveedor dentro de la red.

Si cree que su cobertura se canceló por error, le recomendamos que llame al Servicios para Afiliados al número que aparece en su tarjeta de identificación.

E) Recuperación de sobrepagos

Los afiliados pueden llamar para solicitar un reembolso por el sobrepago de la prima. Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso que se emita dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de eCashering, sistema de respuesta de voz interactiva (Interactive Voice Response, IVR), sistema de pago automático, portal para afiliados, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad serán reembolsados a través de eCashering. Los pagos hechos con cheque electrónico también serán reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock se reembolsarán mediante cheque físico.

F) Autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son necesarios a nivel médico. Los servicios médicamente necesarios son aquellos que:

1. Representan el nivel de servicio más apropiado para el afiliado, tomando en consideración los beneficios y daños potenciales.
2. Han comprobado ser eficaces para mejorar los resultados de salud, según la evidencia científica, los estándares profesionales y la opinión de expertos.

Algunos servicios médicos, farmacéuticos y de salud conductual cubiertos requieren autorización previa.  En general, los proveedores de la red no necesitan obtener nuestra autorización antes de brindar un servicio o suministro a un afiliado.  Sin embargo, hay algunos servicios cubiertos para los que usted debe obtener autorización previa.

De conformidad con la Ley federal de No sorpresas, los servicios de emergencia recibidos de un proveedor que no pertenece a la red son servicios cubiertos sin autorización previa.

Para servicios o suministros que requieran autorización previa, según se muestra en el Programa de beneficios, usted debe obtener nuestra autorización antes de que usted o su afiliado dependiente:

1. reciba un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red;
2. ingrese a un centro de la red por orden de un proveedor fuera de la red; o
3. reciba un servicio o suministro de un proveedor de la red al cual usted o el afiliado dependiente fue derivado por un proveedor fuera de la red.

Sugerimos que las solicitudes de autorización previa (médica, farmacéutica y salud conductual) se nos envíen por medio del portal del proveedor/fax/llamada telefónica de la siguiente manera:

1. Por lo menos cinco días calendario antes del ingreso electivo como paciente internado en un hospital, centro de atención prolongada o de rehabilitación, centro de tratamiento residencial o centro de cuidados de hospicio.
2. Por lo menos 30 días calendario antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
3. Por lo menos 30 días calendario antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
4. Dentro de un plazo de 24 horas de cualquier ingreso como paciente internado, incluyendo pacientes internados de emergencia.
5. Por lo menos cinco días antes del comienzo programado de servicios de salud en el hogar, excepto para aquellos afiliados que necesiten servicios de salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital.

Después de que se haya solicitado la autorización previa y toda la documentación requerida o correspondiente se haya enviado, les notificaremos a usted y a su proveedor si la solicitud se ha aprobado, como sigue:

1. Para servicios que requieren autorización previa, dentro de los tres días hábiles posteriores a la recepción.
2. Para revisiones concurrentes, dentro de un plazo de 24 horas a partir del recibo de la solicitud.
3. Para el tratamiento posterior a la estabilización o una afección potencialmente mortal, dentro del plazo adecuado a las circunstancias y la condición del afiliado, pero sin exceder una hora desde la recepción de la solicitud.
4. En caso de las solicitudes posteriores a un servicio, dentro de un plazo de 30 días calendario a partir del momento en que se reciba la solicitud.

No es necesario que obtenga autorización previa de nosotros ni de ninguna otra persona (incluido su PCP) para obtener acceso a atención obstétrica o ginecológica de un médico de nuestra red que se especialice en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que el médico deba cumplir con ciertos procedimientos, incluida la obtención de autorización previa para ciertos servicios, siguiendo un plan de tratamiento aprobado previamente o procedimientos para realizar derivaciones. Para obtener una lista de los médicos participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, comuníquese con Servicios para afiliados.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán o no se cubrirán.  

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere antes de recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, usted debe comunicarse con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de recibir los servicios de emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del afiliado

Proceso de excepción de medicamentos recetados

A veces, los afiliados necesitan acceso a medicamentos que no aparecen en el formulario. Los afiliados o proveedores pueden enviarnos una solicitud de excepción de medicamentos comunicándose con Servicios para afiliados o enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Ambetter de Superior HealthPlan
Attn: Servicios para Afiliados
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, Texas 78741

Solicitud de excepción estándar

Un afiliado, el representante autorizado de un afiliado o el proveedor que emite una receta para un afiliado pueden solicitar una revisión estándar de una decisión de que un medicamento no está cubierto por el plan. En el transcurso de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud, le proporcionaremos al afiliado, al representante autorizado del afiliado o al proveedor que emite una receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si no rechazamos una solicitud de excepción estándar en un plazo de 72 horas, la solicitud se considera concedida. Si se otorga la excepción estándar, nosotros cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta, incluidos los resurtidos.

Solicitud de excepción acelerada

Un afiliado, el representante autorizado de un afiliado o el proveedor que emite una receta para un afiliado pueden solicitar una revisión acelerada en función de circunstancias apremiantes. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un afiliado sufre una condición de salud que puede amenazar gravemente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un afiliado está recibiendo un curso de tratamiento con un medicamento que no está incluido en el formulario. En el transcurso de las 24 horas posteriores a la recepción de la solicitud, le proporcionaremos al afiliado, al representante autorizado del afiliado o al proveedor que emite una receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si no rechazamos una solicitud de excepción acelerada en un plazo de 24 horas, la solicitud se considera concedida. Si se otorga la excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud de excepción estándar o de excepción acelerada, el afiliado o el representante autorizado del afiliado pueden solicitar que la denegación de dicha solicitud sea revisada por una organización de revisión externa. La organización de revisión externa tomará la decisión con respecto a la solicitud de excepción rechazada y le informará al afiliado o al representante autorizado del afiliado sobre la determinación de cobertura, a más tardar, 72 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar; y, a más tardar, 24 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si nosotros o la organización de revisión externa otorga una excepción para una solicitud de excepción estándar o acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La explicación de beneficios (explanation of benefits, EOB) es una declaración que enviamos a los afiliados para explicar los tratamientos médicos o servicios que pagamos a nombre o en representación del afiliado. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos de la póliza. Enviamos una EOB al afiliado después de haber recibido y adjudicado en su nombre una reclamación de un proveedor. Si necesita asistencia para entender su EOB, contacte a Servicios para Afiliados.

I) Coordinación de beneficios

La disposición de coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, COB) se aplica cuando una persona tiene cobertura de atención médica en virtud de más de un plan. “Plan” se define a continuación.

Las reglas para determinar el orden de los beneficios rigen el orden en que cada plan pagará una reclamación por beneficios. El plan que paga primero se conoce como plan primario. El plan primario debe pagar los beneficios según los términos de su póliza sin tener en cuenta la posibilidad de que otro plan pueda cubrir algunos gastos. El plan que paga después del plan primario es el plan secundario. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de forma que los pagos de todos los planes alcancen el 100 por ciento del total de los gastos permitidos.