A) Responsabilidad y cobranza del saldo fuera de la red

Excepto por servicios de emergencia, siempre debe acceder a servicios de atención médica a través de proveedores preferidos que estén en nuestra red. Si necesita ver a un proveedor no preferido/fuera de la red, será necesario que coordine la atención con su PCP y que reciba nuestra aprobación. Tenemos que aprobar una cita con cualquier proveedor no preferido/no participante antes de que usted reciba tratamiento que no es de emergencia o no es urgente.

Si aprobamos su cita con un proveedor no preferido/no participante, su copago y deducible no cambiarán. Le informaremos cuando se apruebe la autorización. Si no recibe nuestra autorización previa, no podemos darle ningún beneficio, cobertura o reembolso. Usted será responsable desde el punto de vista económico por cualquiera y todos los pagos.

Cuando reciba atención en uno de nuestros hospitales participantes o salas de emergencia, es posible que algunos proveedores basados en el hospital (por ejemplo, anestesistas, radiólogos, patólogos) no estén bajo contrato con nosotros como proveedores preferidos, también conocidos como participantes o proveedores dentro de la red. Estos proveedores le pueden cobrar por la diferencia entre nuestra cantidad permitida y el cargo cobrado por el proveedor – esto se conoce como "cobranza del saldo". Lo(a) alentamos a preguntar sobre los proveedores que lo(a) tratarán antes de comenzar su tratamiento, de manera que pueda entender cuál es la participación de estos proveedores con nosotros.

B) Envío de reclamaciones del afiliado

Normalmente los proveedores presentarán reclamaciones en su nombre, pero algunas veces usted puede tener que pagar por un servicio cubierto y presentar una reclamación para reembolso. Esto puede ocurrir si:

• Su proveedor no tiene contrato con nosotros.
• Tiene una emergencia fuera del área.

Si ha pagado por servicios que aceptamos cubrir, puede solicitar reembolso por la cantidad que pagó, menos cualquier deducible, copago o costo compartido que sea su responsabilidad financiera.

Para solicitar reembolso por un servicio cubierto, necesita una copia de la reclamación detallada del proveedor. Además, necesita presentar una explicación de por qué pagó por los servicios cubiertos. Las reclamaciones se deben enviar dentro de un plazo de 90 días desde la fecha de servicio y/o después de que el proveedor preste los servicios. Envíe esto a la dirección siguiente::

Ambetter from Superior HealthPlan
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-3800

Después de recibir su reclamación, le informaremos que la hemos recibido, comenzaremos una investigación y solicitaremos todo lo necesario para resolver la reclamación. Lo haremos en 15 días o menos.

Le informaremos, por escrito, que hemos aceptado o rechazado su reclamación para procesamiento dentro de un periodo de 15 días después de recibir todas las cosas necesarias para resolver su reclamación. Si aceptamos su reclamación, pagaremos dentro de un plazo de 5 días hábiles después de informarle del pago de su reclamación. Si rechazamos su reclamación, le daremos la razón por la que se rechazó su reclamación. Si no podemos llegar a una decisión sobre su reclamación dentro de un plazo de 15 días, le informaremos y explicaremos por qué necesitamos tiempo adicional, y tomaremos nuestra decisión de aceptar o rechazar su reclamación a más tardar el 45.^o día después de nuestro aviso sobre la demora.

Para preguntas sobre el proceso de reclamaciones, llame a Servicios para los Afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989).

C) Periodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si usted no paga su prima a más tardar en su fecha de vencimiento, entrará a un período de gracia. Este es el tiempo adicional que le damos para pagar (entendemos que algunas veces pasan cosas).

Durante su periodo de gracia, seguirá teniendo cobertura. Sin embargo, si no paga antes de que termine el periodo de gracia, corre el riesgo de perder su cobertura. Durante un periodo de gracia, puede que paremos — o dejemos pendiente — el pago de sus reclamaciones. Si su prima no está al día para el final de su periodo de gracia, puede que se le considere responsable por servicios que se le den durante ese tiempo.

Si se termina su cobertura por no pagar su prima, usted no será elegible para inscribirse nuevamente con nosotros hasta la Inscripción abierta o un periodo de Inscripción especial. ¡Así que asegúrese de pagar sus cuentas a tiempo!

Si recibe un pago de subsidio
Después de pagar su primera cuenta, tiene un periodo de gracia de tres meses. Durante el primer mes de su periodo de gracia, seguiremos pagando reclamaciones para los servicios cubiertos que recibe. Si sigue recibiendo servicios durante el segundo y tercer mes de su periodo de gracia, puede que paremos estas reclamaciones. Si su cobertura está en el segundo o tercer mes de un periodo de gracia, informaremos a usted y sus profesionales médicos sobre la posibilidad de reclamaciones denegadas. Además, notificaremos al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (U.S. Department of Health and Human Services) (HHS) que usted no ha pagado su prima.

Si no recibe un pago de subsidio
Después de que pague su primera cuenta, tiene un periodo de gracia de un mes. Durante este tiempo, seguiremos cubriendo su atención, pero podríamos parar sus reclamaciones. Informaremos a usted, sus proveedores y al HHS sobre esta falta de pago y la posibilidad de reclamaciones denegadas.

D) Denegaciones retroactivas

Hay circunstancias en que las reclamaciones se reciben y pagan debido a que el afiliado aparece activo en el sistema de reclamaciones, sin embargo, se debería haber terminado al afiliado. Cuando esto ocurre, Ambetter solicita recuperación de pago del proveedor.

Las razones para la terminación pueden ser pago inoportuno de primas, aviso tardío de otra cobertura, o un cambio de circunstancias, como divorcio o matrimonio.

Si el afiliado siente que la terminación es un error, se les alienta a comunicarse con nuestro departamento de servicios para los afiliados.

E) Recuperación de pagos excesivos

Los afiliados pueden llamar para solicitar un reembolso de primas pagadas en exceso.  Los reembolsos se procesan por dos métodos, electrónicamente o por un cheque manual. El tipo de reembolso que se emite depende del método de pago. Los pagos que se hacen con una tarjeta de débito/crédito mediante eCashiering, IVR, autopago, el portal para afiliados, así como pagos con tarjeta de crédito que se envían a nuestro vendedor de caja segura (lockbox) se reembolsarán mediante eCashering. Los pagos que se hagan mediante eCheck también se reembolsarán electrónicamente. Los pagos que se hacen con cheque a nuestro vendedor de caja segura (lockbox) y pagos que se procesaron internamente en nuestra localidad de Little Rock se deben reembolsar manualmente mediante cheque en vivo. 

F) Autorización previa

Los servicios sólo están cubiertos si son necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios necesarios desde el punto de vista médico son los que:

• Son el nivel de servicio más apropiado para el afiliado teniendo en consideración los beneficios o daño potenciales.
• Se sabe que son eficaces, basándose en evidencia científica, estándares profesionales y opinión experta, para mejorar los resultados de salud.

Algunos gastos por servicios cubiertos requieren autorización previa. Hay algunos gastos por servicios elegibles de la red por los que usted debe obtener la autorización previa.

Para servicios o suministros que requieren autorización previa, como se muestra en la Lista de beneficios, usted debe obtener autorización de nosotros antes de que el afiliado:

1. Reciba un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red;
2. Sea aceptado en un centro de la red por un proveedor fuera de la red; o
3. Reciba un servicio o suministro de un proveedor de la red al que el afiliado fue referido por un proveedor fuera de la red. 

Las solicitudes de Autorización previa se deben recibir por teléfono/efax/portal para proveedores como sigue: 

1. Al menos 5 días antes de un ingreso electivo como paciente internado en un hospital, atención extendida o centro de rehabilitación o centro para cuidados paliativos.
2. Al menos 30 días antes de la evaluación inicial para servicios de trasplante de órganos.
3. Al menos 30 días antes de recibir servicios de un estudio clínico.
4. Al menos 5 días antes de un ingreso para tratamiento programado como paciente internado para salud del comportamiento o abuso de sustancias.
5. Al menos 5 días antes del inicio de Atención de salud en el hogar (Home Health Care). 

Después de que se haya solicitado autorización previa y se haya presentado toda la documentación requerida o aplicable, informaremos a usted y su proveedor si la solicitud ha sido aprobada como sigue: 

1. Para situaciones de solicitud inmediata, dentro de 1 día hábil, cuando la falta de tratamiento puede resultar en una visita a la sala de emergencia o ingreso de emergencia.
2. Para revisión concurrente urgente dentro de un plazo de 24 horas de recibir la solicitud.
3. Para pre-servicio urgente, dentro de un plazo de 72 horas desde la fecha del recibo de la solicitud.
4. Para solicitudes de pre-servicio que no son urgentes dentro de un plazo de 5 días, pero no más de 15 días desde el recibo de la solicitud.
5. Para solicitudes de post-servicio, dentro de 30 días del calendario desde el recibo de la solicitud. 

No obtener Autorización previa

No cumplir con los requisitos de autorización previa puede resultar en que se reduzcan o no se cubran los beneficios. Consulte la Lista de beneficios del contrato para detalles específicos.

Los proveedores de la red no le pueden cobrar por servicios para los que no obtienen autorización previa según se requiere.

No se reducirán los beneficios por no cumplir con requisitos de autorización previa antes de una emergencia. Sin embargo, debe comunicarse con nosotros tan pronto como sea razonablemente posible después de que ocurra la emergencia. 

G) Marcos de tiempo para excepciones de medicamentos y responsabilidades del afiliado

Un afiliado o el proveedor de un afiliado puede presentar una solicitud de una excepción estándar o solicitud de excepción acelerada sobre la Solicitud de autorización previa para medicamentos no especializados. Además, se revisará toda solicitud por escrito o verbal de una excepción, sin importar el formato presentado.  Las solicitudes se pueden enviar por correo a US Script PA Department, 5 River Park Place East, Suite 210, Fresno, CA 93720 o puede llamar al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989).

Solicitud de excepción estándar
Un afiliado, la persona designada del afiliado o el proveedor del afiliado que receta puede solicitar una revisión estándar de una decisión del plan de no cubrir un medicamento. La solicitud se puede hacer por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 72 horas desde que se recibe la solicitud, daremos al afiliado, la persona designada del afiliado o al proveedor del afiliado que receta nuestra determinación de cobertura. Si se otorgara la solicitud de excepción estándar, daremos cobertura del medicamento que no está en el formulario mientras dure la prescripción, incluso renovaciones.

Solicitud de excepción acelerada
Un afiliado, la persona designada del afiliado o un proveedor del afiliado que receta puede solicitar una revisión acelerada basándose en circunstancias apremiantes. Las circunstancias apremiantes existen cuando un afiliado sufre de una condición de salud que puede poner en grave peligro la vida, salud o capacidad de recuperar función máxima del afiliado o cuando un afiliado está recibiendo un ciclo actual de tratamiento usando un medicamento que no está en el formulario. Dentro de un plazo de 24 horas desde que se recibe la solicitud, daremos al afiliado, la persona designada del afiliado o al proveedor del afiliado que receta nuestra determinación de cobertura. Si se otorgara la solicitud de excepción acelerada, daremos cobertura del medicamento que no está en el formulario mientras dure la condición apremiante.

Revisión externa de solicitud de excepción
Si denegamos una solicitud para una excepción estándar o para una excepción acelerada, el afiliado, la persona designada del afiliado o el proveedor del afiliado que receta puede solicitar que la solicitud original de excepción y denegación subsiguiente de dicha solicitud la revise una organización revisora independiente. Haremos nuestra determinación sobre la solicitud externa de excepción e informaremos al afiliado, la persona designada del afiliado o al proveedor del afiliado que receta sobre nuestra determinación de cobertura a más tardar 72 horas después del recibo de la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar, y a más tardar 24 horas después de su recibo de la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si otorgamos una revisión externa de excepción de una solicitud de excepción estándar, daremos cobertura del medicamento que no está en el formulario mientras dure la receta. Si otorgamos una revisión externa de excepción de una solicitud de excepción acelerada, daremos cobertura del medicamento que no está en el formulario mientras dure la condición apremiante. 

H) Información sobre la Explicación de beneficios

Una explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los afiliados para explicar por cuáles tratamientos médicos y/o servicios pagamos en nombre de un afiliado. Esto muestra la cantidad cobrada por el proveedor, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado de acuerdo con los términos de la póliza. Enviaremos una EOB a un afiliado después de que recibamos y decidamos una reclamación en su nombre de un proveedor. Si necesita ayuda para interpretar su Explicación de beneficios, llame a Servicios para los afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989).

I) Coordinación de beneficios

La estipulación de Coordinación de beneficios (COB) aplica cuando una persona tiene cobertura de atención médica bajo más de un plan. El plan se define a continuación.

Las reglas del orden de determinación de beneficios gobiernan el orden en el que cada plan pagará una reclamación de beneficios. El plan que paga primero se llama el plan principal. El plan principal debe pagar beneficios de acuerdo con los términos de su póliza sin tener en cuenta la posibilidad de que otro plan pueda cubrir algunos gastos. El plan que paga después del plan principal es el plan secundario. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de manera que los pagos de todos los planes sean igual al 100 por ciento del gasto total permitido.