Planes Ambetter Essential, Balanced y Secure Care

Derivaciones

Si tiene una condición o problema médico, una lesión o una enfermedad, es posible que necesite ver a un especialista. Un especialista es un proveedor que está capacitado en un área específica de la atención médica. Primero hable con su proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP). Si es necesario, lo derivará a un especialista para que reciba atención. No acuda a un especialista sin que su PCP lo derive. Es posible que el especialista no lo atienda sin esta derivación.

También es importante que verifique que el especialista al que lo derivaron se encuentre dentro la red de Ambetter de Superior HealthPlan, de manera que no reciba facturas por algo que no tenía previsto.

Tenga en cuenta que para ciertos servicios puede acudir directamente a un especialista sin ser derivado. Por ejemplo, no necesita que su PCP lo derive para que un obstetra o ginecólogo de la red le ofrezca tratamiento. Para obtener un listado completo de estos servicios, consulte la Evidencia de cobertura; puede encontrarla en su cuenta de afiliado en línea en Ambetter.SuperiorHealthPlan.com.

Si el PCP no puede brindarle el tipo de atención que necesita, puede recomendarle un proveedor especialista. Las derivaciones en papel no son necesarias.

Los siguientes son servicios que pueden requerir una derivación de su PCP:

• Servicios de especialistas, incluidas derivaciones permanentes o continuas a un proveedor específico
• Pruebas de diagnóstico (radiografías y trabajo de laboratorio)
• Imágenes de alta tecnología (TC, IRM, TEP, etc.)*
• Hospitalización planificada*
• Servicios clínicos
• Diálisis renal (enfermedad renal)*
• Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME)*
• Atención médica en el hogar*

*Los servicios marcados con un asterisco pueden requerir autorización previa a través de Ambetter antes de que se reciba el servicio. Para ver si el servicio requiere autorización, consulte a su proveedor de atención primaria (PCP), el proveedor ordenante o a Servicios para Afiliados.  También puede encontrar los servicios que requieren autorización previa en la página web Requisitos de autorización previa para el mercado de seguros médicos.

Plan Ambetter Value

Su plan Ambetter Value requiere una derivación de su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) antes de que pueda consultar a la mayoría de los especialistas. Su reclamación no estará cubierta sin una derivación.

Esto es lo que debe hacer:

1. Seleccione su PCP.

Si aún no lo ha hecho, seleccione un PCP. Puede ver una lista de los PCP recomendados y seleccionar su PCP en Buscar un médico.

2. Reúnase con su PCP

Su PCP le ayudará a coordinar todos sus servicios de atención médica y le proporcionará las derivaciones necesarias. Durante su visita al PCP, debe analizar sus objetivos, hacer un seguimiento con su equipo de atención y obtener las derivaciones necesarias.

¡Importante!

• Si ya tiene una cita programada con un especialista, primero deberá comunicarse con su PCP. Deberá obtener una derivación antes de la visita al especialista.
• Si no tiene una derivación de su PCP, su visita al especialista no estará cubierta. La reclamación será denegada y no se pagará.

3. Programe la visita al especialista

Los afiliados pueden consultar a cualquier especialista dentro de la red con una derivación.

NO se requieren derivaciones para los siguientes servicios:

• Servicios de emergencia
• Servicios de atención de urgencia
• Servicios para la salud mental, la salud conductual y el consumo de sustancias
• Atención obstétrica y ginecológica

Preguntas frecuentes sobre derivaciones

Se requieren derivaciones médicas para consultar a un especialista si está fuera del alcance de los médicos de atención primaria. Los afiliados deben obtener una derivación antes de consultar con un especialista dentro de la red si son afiliados del plan Value o Virtual. 

Plan Ambetter Virtual 

Su plan Ambetter Virtual Access requiere una derivación de su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) antes de que pueda consultar a la mayoría de los especialistas. Su reclamación no estará cubierta sin una derivación. 

Esto es lo que debe hacer:

1. Cree su cuenta de afiliado en línea

Si aún no lo ha hecho, configure su cuenta de afiliado en línea en ava.teladoc.com. Esta es la mejor manera de administrar su seguro de salud y aprovechar al máximo su cobertura.

2. Haga clic en “Virtual Access” (Acceso virtual) o en “Telehealth Connect Now” (Conectarse ahora a telesalud) para seleccionar su PCP (proveedor de atención primaria)

Seleccione un proveedor de atención primaria (PCP) virtual de Teladoc y programe su primera cita de bienestar. Su PCP le ayudará a coordinar todos sus servicios de atención médica.

¡Importante!

• Para ver a un especialista, debe obtener una derivación de su PCP virtual de Teladoc.
• Si ya tiene una cita programada con un especialista, tendrá que programar una visita con su nuevo PCP virtual de Teladoc a través de la aplicación para afiliados de Ambetter Virtual Access. Deberá obtener una derivación antes de la visita al especialista.
• Es fácil confirmar las derivaciones realizadas por su PCP a través de la  aplicación para afiliados de Ambetter Virtual Access. Si no tiene una derivación de su PCP, su visita al especialista no estará cubierta. La reclamación será denegada y no se pagará.

NO se requieren derivaciones para los siguientes servicios:

• Servicios de emergencia
• Servicios de atención de urgencia
• Servicios para la salud mental, la salud conductual y el consumo de sustancias
• Atención obstétrica y ginecológica

3. Reúnase con su PCP

Reúnase con su PCP virtual de Teladoc por video o teléfono. Analice sus objetivos, haga un seguimiento con su equipo de atención y obtenga las derivaciones necesarias.

4. Vea sus beneficios

Otros servicios virtuales de Teladoc incluyen atención de urgencia, salud mental, dermatología y nutrición. Inicie sesión en su cuenta de Ambetter Virtual Access para ver qué otros beneficios de salud se incluyen en su plan de salud.

Preguntas frecuentes sobre derivaciones

Se requieren derivaciones médicas para consultar a un especialista si está fuera del alcance de los médicos de atención primaria. Los afiliados deben obtener una derivación antes de consultar con un especialista dentro de la red si son afiliados del plan Value o Virtual.