Proceso de quejas

Proceso de quejas del proveedor

Una queja es una expresión escrita por parte de un proveedor que indica insatisfacción o una disputa con respecto a políticas o procedimientos de Ambetter, o algún aspecto de las funciones de Ambetter. Ambetter registra y realiza un seguimiento de todas las quejas que recibe por escrito. Después de realizar una investigación completa de la queja, Ambetter le proporcionará una respuesta por escrito al proveedor en un período de treinta (30) días corridos desde la fecha en que se recibió la queja. Si la queja está relacionada con reclamos de pago, antes de presentar una queja, el proveedor debe seguir el proceso de reconsideración de reclamos o disputa de reclamos según se indica en la sección Reclamos (Claims) del Manual para proveedores (Provider Manual).

Proceso de quejas y apelaciones del afiliado

Para garantizar que se protejan los derechos de los afiliados de Ambetter, todos los afiliados de Ambetter tienen derecho a un proceso de quejas y apelaciones. Los procedimientos para presentar una queja o una apelación se describen en la póliza de gastos médicos mayores de los afiliados de Ambetter. Además, si desea obtener información sobre el proceso de quejas y apelaciones, puede visitar nuestro sitio web Ambetter.SuperiorHealthPlan.com o puede comunicarse con Ambetter al 1-877-687-1196 (Retransmisión de Texas/TTY 1-800-735-2989).

Quejas del afiliado

Para presentar quejas, el afiliado puede llamar a los Servicios para afiliados al 1-877-687-1196 (Retransmisión de Texas/TTY 1-800-735-2989). Se le enviará al afiliado una carta de acuse de recibo de la queja en un período de cinco días, junto con un formulario de queja oral. Este formulario debe completarse y devolverse a Ambetter para que continuemos con la tramitación de la queja del afiliado. Si el afiliado tiene preguntas, podemos ayudarlo a completar el formulario.

Las quejas por escrito pueden enviarse en papel o electrónicamente. Para presentar una queja del afiliado, envíela a:
Ambetter from Superior HealthPlan
Complaints Department
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, TX 78741
Fax: 1-866-683-5369

El afiliado también puede acceder al formulario de queja del afiliado en línea (PDF).

Se notificará al afiliado que se recibió la queja en un período de cinco días laborables desde su recepción. Las quejas aceleradas relacionadas con situaciones de emergencia o denegaciones de internación continua se resolverán dentro de un (1) día laborable desde la recepción de la queja o antes, según la urgencia médica del caso. El afiliado recibirá una carta con la resolución de su queja dentro de tres (3) días laborables.

Un afiliado que presenta quejas no urgentes recibirá una carta con la resolución dentro de los treinta (30) días corridos desde la recepción de la queja. Si el afiliado no está satisfecho con la resolución de su queja, puede solicitar una apelación de la resolución de la queja dentro de los treinta (30) días. En respuesta a la apelación de la queja del afiliado, se realizará una audiencia del panel de apelación de quejas, que incluye miembros del personal de Ambetter, proveedores y afiliados, en el sitio donde el afiliado normalmente recibe atención médica o en otro sitio acordado por la persona que presenta la queja, si lo solicita. El afiliado recibirá un paquete en relación con la audiencia cinco (5) días antes de que se lleve a cabo la audiencia del panel de apelación. El afiliado puede asistir a la audiencia, coordinar para que alguien lo represente en la audiencia o asistir a la audiencia junto con un representante. El panel dará una recomendación sobre la decisión final relacionada con la queja del afiliado, y la decisión final de Ambetter se le comunicará al afiliado en un período de treinta (30) días desde la presentación de la solicitud de apelación de queja del afiliado.

El afiliado también puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, TDI). Existen varias maneras de presentar una queja al TDI:

• Visitar el sitio web www.tdi.texas.gov y completar un formulario de queja.
• Enviar un correo electrónico a ConsumerProtection@tdi.texas.gov.
• Enviar la queja del afiliado por correo postal a la siguiente dirección:
  Texas Department of Insurance
  Consumer Protection, MC: GC-CCO
  P.O. Box 12030
  Austin, TX 78711-2030

Ambetter nunca tomará represalias en contra del afiliado por haber presentado una queja o haber apelado la decisión. Del mismo modo, Ambetter nunca tomará represalias contra un médico o un proveedor porque estos hayan presentado una queja o apelado una decisión en nombre del afiliado.

Apelaciones del afiliado

El afiliado puede solicitar una apelación dentro de los ciento ochenta (180) días calendario desde la recepción de una denegación por falta de necesidad médica de servicios médicos o de la salud del comportamiento.

Ambetter le enviará al afiliado una decisión con respecto a su apelación:

• Acelerada: en el período de un (1) día laborable para los servicios urgentes, con riesgo de vida o de internación.
• Estándar: dentro de los treinta (30) días.

La decisión respecto de la apelación será tomada por un médico que no haya revisado el caso anteriormente, y que no sea supervisado por un médico que haya revisado el caso antes.

Si se deniega la apelación del afiliado, este también tiene derecho a solicitar una revisión externa.

Apelaciones aceleradas

El afiliado tiene derecho a solicitar una apelación acelerada si la denegación fue en relación con una atención de emergencia o una hospitalización continua. Procesaremos la apelación acelerada según la afección médica, el procedimiento o el tratamiento del afiliado sometidos a revisión. La respuesta se completará en el período de un (1) día hábil o setenta y dos (72) horas desde la fecha en que se reciba toda la información necesaria.

Apelaciones urgentes

El afiliado también puede solicitar una apelación acelerada por una denegación de atención de urgencia. Se puede solicitar esta apelación si el afiliado considera que la denegación podría dañar seriamente su vida o su salud, o si el proveedor del afiliado considera que esta denegación se traduciría en un dolor severo si no se brindan la atención o el tratamiento solicitados. La decisión sobre la apelación del afiliado para recibir atención de urgencia se comunicará en un período de setenta y dos (72) horas de la solicitud del afiliado.

Ambetter debe estar de acuerdo con la solicitud del afiliado de que esperar treinta (30) días para una apelación estándar podría poner en peligro su vida o su salud. Si no estamos de acuerdo, se lo comunicaremos al afiliado. De este modo, la solicitud del afiliado se tramitará a través del proceso estándar. El afiliado recibirá una respuesta en treinta (30) días.

Continuación de servicios

Para lograr la continuidad de los servicios:

• El afiliado debe solicitar una apelación según la opción que resulte más tardía de las siguientes: 1) diez (10) días después de la fecha de la carta de denegación original, o 2) el día en que se reducirá o pondrá fin al servicio que se apela.
• El afiliado debe indicar en su solicitud que desea que se continúen los servicios.
• Los servicios denegados deben haber sido autorizados previamente.
• El período cubierto por la autorización original no debe haber finalizado.

Si se cumplen los requisitos anteriores, los servicios continuarán hasta que ocurra cualquiera de las siguientes situaciones:

• El afiliado cancele la apelación.
• Se deniegue la apelación del afiliado.
• La decisión de la apelación se considere denegada.

Si no se aprueba la apelación del afiliado, es probable que el afiliado sea financieramente responsable de la continuación de los servicios.

Proceso de revisión externa

La revisión externa es un proceso que les permite a los afiliados hacer revisar sus inquietudes por un tercero. Si denegamos una apelación por un servicio que el afiliado o proveedor ha solicitado, el afiliado podrá presentar una solicitud de revisión externa para que revisores independientes analicen su caso. Antes de presentar una solicitud de revisión externa, los afiliados deben completar el proceso de apelación ante Ambetter.

Envíe sus solicitudes de revisión externa directamente a MAXIMUS a la siguiente dirección:
MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534
Número de fax: 1-888-866-6190

Para conocer los procesos y procedimientos completos de apelación y quejas, incluidos los plazos y detalles específicos de presentación, los afiliados pueden consultar la póliza de gastos médicos mayores. Los afiliados pueden acceder a la póliza a de gastos médicos mayores a través de su cuenta de afiliado en línea.