Proceso de queja

Proceso de queja y apelación de los proveedores

Las quejas por reclamaciones deben seguir el proceso de disputa y luego el proceso de queja que se describe a continuación. Las quejas por rechazo de necesidad médica y autorización se manejan según el proceso de apelación descrito a continuación. Tenga en cuenta que los pagos de reclamaciones no son apelables. Estos deben manejarse mediante el proceso de disputa sobre reclamaciones y quejas. Las disputas sobre una reclamación pueden enviarse por correo a:

Ambetter of North Carolina Inc.
Attn: Claim Disputes
PO Box 5000
Farmington, MO 63640-5000

Quejas

Una queja es una expresión verbal o escrita presentada por un proveedor donde se indica una insatisfacción o una disputa con las políticas y procedimientos de Ambetter o cualquier aspecto de las funciones de la compañía. Ambetter registra y realiza un seguimiento de todas las quejas ya sea que se reciban de forma verbal o por escrito. El proveedor tiene treinta (30) días calendario desde la fecha del incidente, tal como la fecha de explicación de pago original, para presentar una queja. Tras una revisión completa de la queja, Ambetter proporcionará un aviso por escrito al proveedor dentro de un plazo de treinta (30) días calendario a partir de la fecha en que se recibió la decisión de Ambetter. Si la queja está relacionada con el pago de reclamaciones, el proveedor debe seguir el proceso de consideración de reclamación o de disputa sobre una reclamación según se describe en la sección Reclamaciones de este Manual para proveedores, antes de presentar una queja.

Quejas sobre autorizaciones y cobertura

Las quejas sobre autorizaciones y cobertura deben seguir el proceso de apelación descrito a continuación.
La apelación es el mecanismo que otorga a los proveedores el derecho de apelar acciones de Ambetter, tal como el rechazo de una autorización previa, o en casos en los que el proveedor se ve perjudicado por cualquier regla, política, procedimiento o decisión tomada por Ambetter. El proveedor tiene treinta (30) días calendario a partir de la fecha del aviso de acción de Ambetter para presentar la apelación. Ambetter acusará recibo de tal apelación dentro de un plazo de diez (10) días hábiles después de haberla recibido. Ambetter resolverá cada apelación y proporcionará un aviso por escrito sobre la resolución de la apelación con tanta rapidez como requiera el estado de salud del afiliado, sin superar los treinta (30) días calendario desde la fecha en que Ambetter recibe la apelación. Ambetter puede extender el marco de tiempo para la resolución de la apelación hasta catorce (14) días calendario si el afiliado solicita la extensión o bien si Ambetter demuestra que existe la necesidad de obtener información adicional y que la demora es lo mejor para el afiliado. En el caso de extensiones no solicitadas por el afiliado, Ambetter deberá proporcionar un aviso por escrito al afiliado respecto a la demora.

Se pueden presentar apelaciones aceleradas a Ambetter si el proveedor del afiliado determina que el tiempo que tomaría una resolución estándar podría causar daños graves a la vida o la salud del afiliado, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar su función máxima. No se tomará acción punitiva alguna en contra de un proveedor que solicita una resolución acelerada o que respalda la apelación de un afiliado. En los casos en que se rechaza la solicitud de una apelación acelerada presentada por un afiliado, se debe transferir la apelación al plazo de la resolución estándar de apelaciones.

Las decisiones de apelaciones aceleradas se emiten con la rapidez que la condición de salud del afiliado lo exija, sin exceder las setenta y dos (72) horas a partir del recibo inicial de la apelación. Ambetter puede extender este marco de tiempo hasta catorce (14) días calendario adicionales si el afiliado solicita la extensión o bien si Ambetter presenta evidencia satisfactoria de que la demora en la toma de decisión es lo mejor para el afiliado.

Los proveedores también pueden recurrir a cualquier recurso legal según lo determine el Acuerdo de proveedor participante.

Proceso de queja y apelación de los afiliados

Para garantizar que los derechos de los afiliados de Ambetter estén protegidos, todos los afiliados de Ambetter tienen derecho a un proceso de queja y apelación. Los procedimientos para presentar una queja o apelación se describen en la Evidencia de cobertura para afiliados de Ambetter. Además, puede obtener información sobre el proceso de queja y apelación en nuestro sitio web AmbetterHealth.com/es/nc o bien llamando a Ambetter al 1-833-863-1310.

El afiliado también puede encontrar el formulario de quejas del afiliado en línea [link to PDF].

Si un afiliado está insatisfecho con cualquier aspecto de los servicios prestados:

• 1. El afiliado debe contactar a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-833-863-1310. El representante de Servicios para Afiliados asistirá al afiliado.
• 2. Si el afiliado continúa insatisfecho, podrá presentar una queja formal. Nuevamente, nuestro Departamento de Servicios para Afiliados está disponible para ofrecer ayuda con este proceso. La información respecto a este proceso puede encontrarse en AmbetterHealth.com/es/nc.
• 3. Según la naturaleza de la queja, se ofrecerá al afiliado el derecho de apelar nuestra decisión. Al concluir este proceso formal, el afiliado recibirá una confirmación por escrito sobre la determinación. Ambetter completará el proceso de apelación en el marco de tiempo indicado en las reglas y en la regulación.
• 4. El afiliado tiene el derecho de apelar a una organización de revisión independiente externa.
• 5. El afiliado puede comunicar por escrito a Ambetter que un proveedor está actuando en nombre del afiliado respecto a la queja y al proceso de apelación.

Dirección de envío

La dirección postal para quejas y apelaciones de afiliados y proveedores no relacionadas con reclamaciones es:

Ambetter of North Carolina Inc.
1701 North Graham St, Suite 101 Charlotte, NC 28206