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Glosario de términos de seguro médico - Comprenda su plan | Ambetter Health
Términos del seguro médico
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A
Valor actuarial: El porcentaje de los costos promedio totales para beneficios cubiertos que cubrirá un plan. Por ejemplo, si un plan tiene un valor actuarial del 70% en promedio, usted tendría que pagar el 30% de los costos de todos los beneficios cubiertos.
Crédito fiscal anticipado para las primas (Advanced Premium Tax Credit, APTC): Un crédito fiscal para ayudar a reducir los pagos de su prima mensual para un plan con cobertura de salud comprado a través del Mercado. Puede usar el crédito fiscal anticipado inmediatamente para reducir los costos de su prima mensual. Si califica, puede elegir la cantidad del crédito anticipado que desea aplicar a sus primas cada mes, hasta un límite máximo. Si la cantidad de crédito anticipado que recibe para el año es menor que el crédito fiscal al que tiene derecho, recibirá la diferencia en un cheque de reintegro cuando presente su declaración de impuestos federales. Si el crédito anticipado para el año excede el monto de su crédito, tendrá que pagar el excedente cuando presente su declaración de impuestos. También se conoce como “crédito fiscal para las primas”.
Corredor: Un corredor o agente es una persona o empresa que puede ayudarlo a solicitar ayuda para pagar su cobertura y puede inscribirlo en un plan médico calificado (Qualified Health Plan, QHP) a través del Mercado. El corredor puede hacer recomendaciones específicas sobre el plan en el cual debería inscribirse. También son certificados y regulados por los estados y suelen recibir pagos o comisiones de compañías de seguro médico por inscribir a un cliente en uno de los planes del emisor. Algunos corredores o agentes solo pueden vender planes de compañías de seguro médico específicas.
Monto permitido: El monto máximo en el cual se basa el pago por servicios de atención médica cubiertos. Esto puede llamarse “gasto elegible”, “asignación de pago" o "tasa negociada". Si su proveedor cobra más del monto permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia.
Apelación: Una solicitud para que su compañía o plan de seguro médico revise una decisión o queja.
B
Facturación ajustada: Cuando un proveedor le cobra por la diferencia entre lo que él cobra y el monto autorizado. Por ejemplo, si el proveedor cobra $100 y el monto permitido es $70, el proveedor puede cobrarle los $30 restantes. Un proveedor preferido no podrá enviarle una factura ajustada por servicios cubiertos.
Beneficios: Los artículos o servicios de atención médica cubiertos por el plan de seguro médico. Los beneficios cubiertos y los servicios excluidos están definidos en los documentos de cobertura del plan de seguro médico. En Medicaid o en CHIP, los beneficios cubiertos y los servicios excluidos están definidos en las reglas del programa estatal.
(Medicamentos) de marca: Un medicamento que una compañía farmacéutica vende bajo un nombre específico o marca comercial, protegido por una patente. Los medicamentos de marca pueden estar disponibles con receta o ser de venta libre.
Agente: Un corredor o agente es una persona o empresa que puede ayudarlo a solicitar ayuda para pagar su cobertura y puede inscribirlo en un plan médico calificado (Qualified Health Plan, QHP) a través del Mercado. El corredor puede hacer recomendaciones específicas sobre el plan en el cual debería inscribirse. También son certificados y regulados por los estados y suelen recibir pagos o comisiones de compañías de seguro médico por inscribir a un cliente en uno de los planes del emisor. Algunos agentes solo pueden vender planes de compañías de seguro médico específicas.
C
Gestión de la atención: Servicios ofrecidos por Ambetter para ayudar a sus afiliados con necesidades complejas médicas o de salud del comportamiento.
Gestor de la atención: Personas que trabajan en el programa de Gestión de la Atención de Ambetter para ayudar a los afiliados con necesidades complejas médicas o de salud del comportamiento. Cada gestor de la atención ayuda a los afiliados a entender sus condiciones de salud, a coordinar servicios y a localizar recursos comunitarios.
Coordinador certificado de solicitudes (Certified Application Counselor, CAC): Personas afiliadas a una organización designada que están capacitadas para ayudar a los consumidores que buscan comparar un seguro con cobertura médica a través del Mercado de Seguros Médicos. Ofrecen orientación imparcial gratuita para los consumidores.
Reclamación: Una solicitud de pago que usted o su proveedor de atención médica le envía a su compañía de seguro médico cuando usted recibe artículos o servicios que considera como cubiertos.
Coseguro: La parte de una factura médica que usted paga por determinados servicios, después de haber pagado el deducible. También puede ver el coseguro como una división de los costos de su atención médica entre usted y su compañía de seguro. Ejemplo: Usted paga su deducible. Tiene un 20% de coseguro y su compañía de seguro paga el 80% para un servicio de $100. Usted pagará $20 y la compañía de seguro pagará $80. El porcentaje que usted paga permanece igual hasta que llegue a su límite máximo de desembolsos. A partir de entonces, su plan pagará el 100% del costo.
Copago: El monto establecido que usted paga al momento de recibir determinados servicios médicos, como visitas al consultorio o medicamentos recetados que recoge en la farmacia. El monto del copago podría variar según el tipo de servicio de atención médica.
Costos compartidos: La distribución de costos bajo su plan de seguro que paga de su bolsillo. Esto incluye copagos, deducibles y coseguros. Los costos compartidos no incluyen primas, montos por facturación ajustada a proveedores fuera de la red, ni el costo por servicios que no están cubiertos.
Reducción de los costos compartidos: Un tipo de subsidio que reduce los desembolsos (copagos, deducible, coseguro). Las reducciones de los costos compartidos solo están disponibles en los planes Silver obtenidos en el Mercado de Seguros Médicos. Estas reducciones se aplican a personas cuyos ingresos están a la par o por debajo del nivel establecido.
D
Deducible: El monto fijo que usted se encarga de pagar antes de que el seguro comience a pagar. Si paga o no su deducible depende de la cantidad de atención médica que necesite durante el año. Después de haber pagado su deducible, su seguro médico empezará a pagar por estos servicios. Los planes con deducible alto suelen tener primas mensuales más bajas, y viceversa.
Dependiente: Un niño u otra persona por quien un padre, pariente u otra persona puede reclamar una exención personal de impuestos. En virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, las personas pueden reclamar un crédito fiscal para las primas para ayudar a cubrir el costo de su cobertura y la de sus dependientes.
Cobertura de dependientes: Seguro con cobertura para los familiares del titular de la póliza, como su cónyuge, hijos o parejas domésticas.
Cobertura de atención dental: Beneficios que ayudan a pagar el costo de las visitas a un dentista para recibir servicios básicos o preventivos, como limpieza dental, radiografías y empastes dentales. En el Mercado de Seguros Médicos, la cobertura de atención dental está disponible como parte de un plan médico integral o por su cuenta como un plan dental "independiente".
Equipo médico duradero: Equipos y suministros recetados por un proveedor de atención médica para uso diario o prolongado. La cobertura de equipo médico duradero podría incluir: equipo de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o tiras reactivas de glucosa en sangre para diabéticos.
E
Fecha de entrada en vigencia: La fecha en que comienza la cobertura de su seguro.
Beneficios de salud esenciales (Essential Health Benefits, EHB): Planes médicos ofrecidos en los mercados para individuos y grupos pequeños (dentro y fuera del Mercado de Seguros Médicos) que ofrecen un paquete integral de artículos y servicios conocidos como beneficios de salud esenciales. Los beneficios de salud esenciales deben incluir artículos y servicios de, por lo menos, 10 de las siguientes categorías: servicios a pacientes ambulatorios; servicios de emergencia; hospitalización; atención de maternidad y del recién nacido; servicios de atención de la salud mental y del trastorno por uso de sustancias, incluido el tratamiento de salud del comportamiento; medicamentos recetados; servicios y dispositivos para la habilitación y la rehabilitación; servicios de laboratorio; servicios de prevención y bienestar y de manejo de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, incluida la atención dental y de la visión.
Las pólizas de seguro deben cubrir estos beneficios para certificarse y ofrecerse en el Mercado de Seguros Médicos, y todos los planes Medicaid del estado deben cubrir estos servicios para el año 2014.
Revisión externa: Una revisión de la decisión del plan de rechazar la cobertura o el pago de un servicio por parte de un tercero independiente que no está asociado al plan. Si el plan rechaza una apelación, se puede solicitar una revisión externa. En situaciones urgentes, se puede solicitar una revisión externa incluso si el proceso de apelación interna no ha concluido.
La revisión externa está disponible cuando el plan niega tratamiento basado en una necesidad médica, idoneidad, entorno de atención médica, nivel de atención o eficacia de un beneficio cubierto, cuando el plan determina que la atención es de fase experimental o investigativa, o por rescisiones de cobertura. Una revisión externa puede confirmar la decisión del plan o revocar total o parcialmente la decisión del plan. El plan debe aceptar esta decisión.
F
Índice federal de pobreza: Este es el nivel de ingresos emitido anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Este índice se usa para determinar la elegibilidad para ciertos programas y beneficios. Para obtener más información sobre el índice federal de pobreza, visite el sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos.
Formulario: La lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan con cobertura de medicamentos recetados o por otro seguro que ofrezca beneficios de medicamentos recetados. También se conoce como lista de medicamentos preferidos o PDL (por sus siglas del inglés “preferred drug list”).
G
Queja: Una queja que usted le envía a su plan de seguro médico.
H
Mercado de Seguros Médicos: Un mercado de seguro médico en el cual individuos, familias y pequeñas empresas pueden obtener información sobre sus opciones de cobertura médica; comparar planes médicos según el costo, los beneficios y otros aspectos importantes; elegir un plan; e inscribirse para obtener cobertura. Los individuos y las familias pueden solicitar cobertura en línea, por teléfono o mediante una solicitud impresa.
Servicios de habilitación: Servicios de atención médica que lo ayudan a mantener, aprender o mejorar habilidades y funcionamiento para la vida cotidiana. Un ejemplo sería terapia para un niño que no camina o habla a la edad prevista. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, patología del habla y lenguaje, y otros servicios para personas discapacitadas en una variedad de centros hospitalarios y/o ambulatorios.
Seguro médico: Un contrato que requiere que su compañía de seguro médico pague el total o una parte de sus costos de atención médica a cambio del pago de una prima.
Categorías de planes médicos: Los planes en el Mercado de Seguros Médicos se separan esencialmente en cuatro categorías de planes médicos: Bronze (bronce), Silver (plata), Gold (oro) y Platinum (platino). Estas categorías se basan en el porcentaje que el plan paga del costo promedio general de los beneficios de salud esenciales que reciben los afiliados. La categoría de plan que usted elija afectará el monto total que probablemente pague por sus beneficios de salud esenciales durante el año. Los porcentajes que los planes pagarán, en promedio, son: 60% (Bronze), 70% (Silver), 80% (Gold) y 90% (Platinum). Esto no es lo mismo que el coseguro, que requiere que usted pague un porcentaje específico del costo de un servicio específico.
Hospitalización: Atención que requiere el ingreso de un paciente a un hospital, donde pasará una o más noches. Pasar la noche en el hospital para propósitos de observación podría considerarse como atención ambulatoria.
I
Programa de asistencia directa del personal: Individuos u organizaciones capacitados y aptos para brindar ayuda a consumidores, a pequeñas empresas y a sus empleados mientras buscan opciones de cobertura médica a través del Mercado de Seguros Médicos, incluyendo ayuda para completar los formularios de elegibilidad e inscripción. Estos individuos y organizaciones deben ser imparciales. Sus servicios al consumidor son gratuitos.
Atención al paciente hospitalizado: Atención médica que recibe cuando es ingresado a un centro de atención médica, como un hospital o un centro de enfermería especializada.
De la red: Un proveedor de la red es aquel que tiene un contrato con un plan de seguro médico específico. Por lo general, si usted acude a un proveedor de la red, el costo es menor que si acude a un proveedor fuera de la red.
J
K
L
Límite vitalicio: Un límite a los beneficios totales de por vida que puede obtener de su compañía de seguros. Ya no existen límites vitalicios.
M
Medicaid: El programa de atención médica que brinda cobertura médica a familias de bajos ingresos y a niños, mujeres embarazadas, ancianos, personas con discapacidades y, en algunos estados, otros adultos. Este programa es administrado por los estados en asociación con el gobierno federal.
Necesario a nivel médico: Servicios o suministros de atención médica que son necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, condición, trastorno o sus síntomas, y que cumplen con los estándares médicos aceptados.
Medicare: Un programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad en adelante, y para algunas personas jóvenes con discapacidades. También cubre a personas de cualquier edad con insuficiencia renal terminal (End-State Renal Disease, ESRD) (fallo renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).
Ingreso bruto ajustado modificado: La cifra usada para determinar la elegibilidad para planes médicos a costos más bajos en el Mercado de Seguros Médicos, y para Medicaid y CHIP. Por lo general, el ingreso bruto ajustado modificado es su ingreso bruto ajustado más todos los ingresos extranjeros, beneficios de Seguro Social e intereses exentos de impuestos que pudiera tener.
N
Navegador: Un individuo u organización capacitado y apto para ayudar a consumidores, a pequeñas empresas y a sus empleados mientras buscan opciones de cobertura médica a través del Mercado de Seguros Médicos, incluyendo ayuda para completar los formularios de elegibilidad e inscripción. Estos individuos y organizaciones deben ser imparciales. Sus servicios al consumidor son gratuitos.
No discriminación: El requisito de que la cobertura subsidiada por un empleador no discrimine a una persona por su estado de salud. No se puede negar ni restringir el acceso a cobertura subsidiada por un empleador. Tampoco se le puede cobrar más debido a su estado de salud. Los planes subsidiados por un empleador pueden restringir cobertura debido a otros factores (por ejemplo, un empleo a tiempo parcial) que no estén relacionados con el estado de salud de una persona.
Medicamento de marca no preferido: Un medicamento que no forma parte del formulario ni de la lista de medicamentos preferidos de su plan médico. Estos medicamentos tienen un coseguro más alto que los medicamentos de marca preferidos.
Aviso: Un formulario oficial de comunicación que le informa a las personas sobre el estado de sus solicitudes, su elegibilidad para programas y otra información importante. El Mercado de Seguros Médicos o las compañías de seguro médico pueden enviar avisos.
O
Inscripción abierta: El período anual cuando las personas pueden comprar o cambiar planes de seguro médico. Las personas que tengan ciertos cambios de vida también pueden calificar para períodos de inscripción especial fuera del período de inscripción abierta. (Consulte “Período de inscripción especial” o “Evento de vida calificado”).
Proveedor fuera de la red: Un proveedor que no tiene contrato con su compañía o plan de seguro médico para brindarle servicios. Es posible que pague más por los servicios de un proveedor no preferido. Lea su póliza para ver si puede acudir a todos los proveedores que tienen contrato con su plan o seguro médico, o si su plan o seguro médico cuenta con una red de “niveles” y tiene que pagar extra para ver a ciertos proveedores.
Desembolsos: Sus gastos de atención médica que no son reembolsados por el seguro. Los desembolsos incluyen deducibles, coseguros y copagos por los servicios cubiertos, más todos los costos de los servicios no cubiertos.
Desembolso máximo: El monto total que gasta para recibir atención médica, después del cual la compañía de seguro pagará por toda su atención médica hasta que termine el año. Este monto no incluye sus primas mensuales. Incluye los copagos, los deducibles y los coseguros que usted paga.
P
Multa: El pago de una tarifa (que aumenta cada año) que una persona puede que deba hacer si no tiene un plan médico calificado con cobertura esencial mínima.
Preautorización: Una decisión de su compañía o plan de seguro médico de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero es médicamente necesario. También se conoce como autorización previa, aprobación previa o precertificación. Su compañía o plan de seguro médico podría requerir una preautorización para algunos servicios antes de que usted los reciba, excepto en casos de emergencia. La preautorización no constituye una promesa de que su compañía o plan de seguro médico cubrirá el costo.
Condición preexistente: Un problema de salud que tenía antes de la fecha en que comienza la nueva cobertura de salud. En virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA), podrá obtener seguro médico aun si tiene una condición preexistente.
Medicamento de marca preferido: Un medicamento que forma parte del formulario o de la lista de medicamentos preferidos de su plan médico. Estos medicamentos son alternativas seguras a otros medicamentos más caros.
Prima: El monto que pagará cada mes para mantener la cobertura de su seguro médico. La prima se paga una vez al mes durante todo el año. La prima depende de:
- Su edad
- Si fuma o no fuma
- Dónde vive
Si tiene Medicaid, no tiene que pagar una prima mensual.
Medicamentos recetados: Fármacos y medicamentos que, por ley, requieren una receta.
Servicios preventivos: Atención médica de rutina que incluye pruebas de detección, controles y asesoramiento al paciente para evitar enfermedades, condiciones u otros problemas de salud.
Proveedor de atención primaria: Un médico (M.D. – doctor en medicina; o D.O. – doctor en medicina osteopática), enfermero practicante, especialista en enfermería clínica o auxiliar médico (según lo autorice la ley estatal) que brinda, coordina o ayuda a un paciente a tener acceso a una gama de servicios de atención médica.
Autorización previa: Aprobación de un plan médico que podría ser requisito antes de obtener un servicio o surtir una receta para que su plan cubra el servicio o la receta.
Proveedor de la red: Los centros, proveedores y suministradores que tienen contrato con su compañía o plan de seguro médico para brindar servicios de atención médica.
Q
Plan médico calificado (Qualified Health Plan, QHP): En virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, a partir de 2014, estos son planes de seguro que:
- Están certificados por el Mercado de Seguros Médicos
- Ofrecen beneficios de salud esenciales
- Cumplen con los límites establecidos de costos compartidos (como deducibles, copagos y desembolsos máximos)
- Cumplen con otros requisitos.
Un plan médico calificado tendrá la certificación de cada Mercado de Seguros Médicos en que se venda.
Evento de vida calificado: Un cambio en su vida que cumple con los requisitos del Período de inscripción especial para obtener cobertura de salud. Algunos ejemplos de eventos de vida calificados incluyen mudanza a un nuevo estado, cambios en sus ingresos, cambios en el tamaño de su familia (por ejemplo, si se casó, divorció, tuvo un bebé o quedó embarazada).
R
Servicios de rehabilitación: Servicios de atención médica que lo ayudan a mantener, recuperar o mejorar habilidades y funcionamiento en su vida diaria que se perdieron o deterioraron debido a una enfermedad, lesión o discapacidad. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, patología del habla y lenguaje, y servicios de rehabilitación psiquiátrica en una variedad de centros hospitalarios y/o ambulatorios.
Derivación: Una orden escrita por su médico de atención primaria para que usted vea a un especialista u obtenga determinados servicios médicos. En varias organizaciones de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations, HMO), necesita una derivación antes de obtener atención médica de cualquier persona, excepto su médico de atención primaria. Si no obtiene una derivación primero, el plan podría negarse a pagar por los servicios.
S
Período de inscripción especial: Un período fuera del período de inscripción abierta durante el cual usted y su familia tienen el derecho de inscribirse para recibir cobertura de salud subsidiada por un empleador. Los planes subsidiados por un empleador deben ofrecer un período de inscripción especial de 30 días después de ocurrido algún evento de vida que ocasionó cambios en la composición familiar (por ejemplo, un casamiento o el nacimiento de un hijo) o la pérdida de cobertura subsidiada por un empleador.
Especialista: Un médico especialista se enfoca en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y condiciones. Un especialista que no es médico es un proveedor con mayor capacitación en un área específica de atención médica.
Medicamentos especializados: Medicamentos usados para tratar condiciones médicas graves o crónicas. Se trata mayormente de medicamentos inyectables que el paciente puede autoadministrarse.
Subsidio: El monto que el gobierno paga a su compañía de seguro médico para ayudarle a pagar su prima. También se conoce como crédito fiscal para las primas.
T
Hogar fiscal: El (Los) contribuyente(s) y toda persona declarada como dependiente en una sola declaración de impuestos federales. Un hogar fiscal puede incluir a un(a) cónyuge y/u otros dependientes.
TTY: Un teletipo (teletypewriter, TTY) es un aparato de comunicación usado por personas sordas, con deficiencias auditivas, o con una incapacidad grave del habla. Las personas que no tienen un TTY pueden comunicarse con un usuario de TTY a través de un centro de retransmisión de mensajes (message relay center, MRC). El MRC tiene operadores disponibles para enviar o interpretar mensajes mediante TTY.
U
Atención de urgencia: Atención y cuidado de una enfermedad, lesión o condición suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención de inmediato, pero no tan grave como para que requiera atención en una sala de emergencias.
V
Cobertura de atención de la visión: Un tipo de beneficio de salud que ofrece al menos cobertura parcial de atención de la visión, como exámenes de la vista y anteojos. Esta cobertura se ofrece como parte de un plan médico integral o por su cuenta a través de un plan “independiente”. Sin embargo, es posible que el Mercado de Seguros Médicos no ofrezca planes de atención de la visión independientes.
W
Visitas de atención de bebés y niños sanos: Visitas médicas de rutina para servicios médicos integrales de prevención que se hacen cuando un bebé es joven, así como visitas anuales hasta que el niño cumpla 21 años. Los servicios incluyen exploración física, medición, exámenes de la vista y de la audición y evaluaciones de riesgo de la salud bucal.
X
Y
Z
Parte de la información que se encuentra en esta página fue recogida de https://www.healthcare.gov/.