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Tipos de seguro de salud
Comprender los tipos de opciones de seguro de salud disponibles
19 de septiembre de 2024 | Lectura de 6 minutos
En el 2021, el costo promedio de solo una noche en un hospital de los EE. UU. era de casi $3,000. Hoy en día, ese precio probablemente sea más alto, lo que significa que las necesidades inesperadas de atención médica podrían terminar costándole cientos de miles de dólares. Por eso es importante tener un seguro de salud y comprender los beneficios de la atención médica.
Soy una persona sana. ¿Realmente necesito seguro de salud?
Si bien las personas sanas suelen visitar poco a sus médicos, los accidentes que requieren atención médica pueden ocurrirle a cualquier persona en cualquier momento. Por lo tanto, lo mejor es estar preparado. Afortunadamente, hay muchos tipos de opciones de seguro de salud disponibles para brindarle los beneficios de atención médica que necesita.
¿Cuáles son los diferentes tipos de seguro de salud?
Hay varios tipos de planes de seguro de salud para ayudar a pagar su atención. Entre ellos:
- Planes de organización de proveedores exclusivos (EPO)
- Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
- Organización de proveedores preferidos (PPO)
- Planes de punto de servicio (POS)
Ya sea que esté cubierto por un plan de cónyuge o padre/madre, o que seleccione su seguro de un empleador o del Mercado de Seguros de Salud, es importante comprender las diferencias entre estos tipos de planes.
¿Qué es un plan EPO?
Un plan EPO es una organización de proveedores exclusivos. Como su nombre lo sugiere, los planes EPO solo cubren servicios de atención médica proporcionados por médicos, médicos especialistas u hospitales dentro de la red contratada del plan. Excepto en caso de una emergencia, los planes EPO generalmente no cubren la atención fuera de la red.
Consejos profesionales
Por lo general, puede buscar atención de cualquier persona de la red, incluidos médicos especialistas, sin una remisión del médico. Excepto en el caso de una emergencia, evite los proveedores y centros fuera de la red.
¿Qué es un plan HMO?
Es una organización para el mantenimiento de la salud (HMO). Por lo general, con un plan HMO, los miembros seleccionan un médico de atención primaria (PCP) de entre una red local de proveedores. Luego, cada vez que tiene una necesidad de atención médica, excepto en una emergencia, visitará a su PCP. Si necesita atención especializada, su PCP lo derivará al médico especialista correspondiente dentro de la red de la HMO. De esta manera, el PCP puede mantenerse informado sobre su salud y coordinar mejor su atención general.
Consejos profesionales
Si ya tiene un PCP, debería verificar si su proveedor forma parte de la HMO antes de seleccionar este tipo de plan.
Excepto en el caso de una emergencia, evite los proveedores y centros fuera de la red.
Si necesita ver a un médico especialista, se requieren remisiones de su PCP.
¿Qué es un plan PPO?
Una PPO es una organización de proveedores preferidos. Esto significa que puede pagar menos si recibe atención dentro de la amplia red de proveedores preferidos. Pero también puede usar proveedores fuera de la red. Sin embargo, la cobertura para servicios fuera de la red es menor, por lo que tendrá que pagar más de su propio bolsillo si consulta a un médico fuera de la red PPO.
Consejos profesionales
No es necesario elegir un PCP. Pero si ya tiene uno a quien desea seguir viendo, debería verificar si el proveedor forma parte de la PPO.
Puede consultar a proveedores fuera de la red, pero tendrá que pagar más en comparación con proveedores similares dentro de la red.
Las remisiones del médico no son necesarias.
¿Qué es un plan de POS?
Un plan de POS, o punto de servicio, le permite pagar menos si utilizas médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que están dentro de la red del plan. Sin embargo, puede acudir a proveedores fuera de la red, pero tendrá que pagar más de su bolsillo. Si necesita ver a un especialista, los planes de POS requieren que obtenga una remisión de su médico de atención primaria.
Consejos profesionales
Si ya tiene un PCP, debería verificar si su proveedor forma parte de la red de POS antes de seleccionar este tipo de plan.
Puede consultar a proveedores fuera de la red, pero tendrá que pagar más en comparación con proveedores similares dentro de la red.
Si necesita ver a un médico especialista, se requieren remisiones del médico.
| EPO | HMO | PPO | POS | |
|---|---|---|---|---|
| ¿Se requiere tener un proveedor de atención primaria (PCP)? | No | Sí | No | No |
| ¿Se requiere una remisión del médico? | Por lo general, puede consultar a cualquier proveedor de su red sin una remisión del médico. | Sí | No | Sí |
| Cobertura fuera de la red | Generalmente cubierto solo en emergencias médicas | Generalmente cubierto solo en emergencias médicas | Sí, pero es probable que pague más en comparación con los proveedores de la red | Sí, pero es probable que pague más en comparación con los proveedores de la red |
Según el estado en el que viva, es posible que pueda encontrar todos estos tipos de planes en el Mercado de Seguros de Salud. A medida que explore los planes, deberá considerar el tipo de seguro, así como los detalles sobre los beneficios y la cobertura, incluidas las primas, los deducibles, los copagos, el coseguro y los gastos de bolsillo. Algunos planes del Mercado de Seguros de Salud también incluyen cobertura dental y de la visión.
Explore planes de seguro de salud de Ambetter Health ahora o llámenos al 844-933-0380 (TTY: 711) de 8 a.m. a 9 p.m., hora del este, para obtener más información sobre las opciones de seguro de salud. Nuestros agentes autorizados pueden ayudarle a encontrar el plan adecuado para sus necesidades únicas.
Preguntas sobre los tipos de seguro de salud
Cuando explore planes de atención médica, el tipo aparecerá cerca del nombre del plan. Busque EPO, HMO, PPO y POS. Y si hace clic para ver el “Resumen de beneficios y cobertura (SBC)”, el tipo de plan también debe indicarse allí.
Una red es un grupo de proveedores que se han contratado para ofrecer beneficios o servicios de atención médica a los miembros del plan a precios que el proveedor y el plan acordaron.
Algunos planes no cubrirán ningún servicio proporcionado por nadie fuera de la red, por lo que tendría que pagar el costo total. Otros planes le permitirán usar proveedores fuera de la red, pero el monto que debe pagar será mayor en comparación con los servicios de las opciones dentro de la red.
Cuando compre planes en su estado, busque los “detalles del plan” de cada uno. En esta sección, debe encontrar un enlace a un directorio de proveedores, donde puede buscar por nombre de médico, área de especialidad (como proveedor de atención primaria, ortopedia, etc.), ubicación, etc. Si la sección “Dentro de la red” tiene una marca de verificación, esa persona o centro está en la red de este plan.
Si tiene una verdadera emergencia y necesita ayuda de inmediato, su plan no puede hacer que pague más en copagos o coseguro si la atención que recibe es de un hospital fuera de la red. Tampoco pueden obligarlo a que obtenga aprobación previa antes de recibir atención de emergencia fuera de la red de su plan.
Obtenga más información sobre la cobertura del seguro de salud para servicios de emergencia.
Encuentre el plan de Ambetter Health adecuado para sus necesidades. Explore nuestros planes o llame a nuestros agentes autorizados al 844-933-0380 (TTY: 711) de 8 a.m. a 9 p.m., hora del este.
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