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¿Cuál es mi máximo de gastos de bolsillo del seguro de salud?
22 de agosto de 2024 | Lectura de 6 minutos
El máximo de gastos de bolsillo es el monto máximo que tu plan de atención médica te exige pagar cada año del plan por la atención y los servicios que utilizas y que están cubiertos por dicho plan. También se conoce como límite de gastos de bolsillo. Después de gastar este monto en atención y servicios cubiertos, tu plan pagará el 100 % del costo de los beneficios cubiertos.
Comprender cómo funciona el máximo de gastos de bolsillo puede ayudarte a seleccionar el plan adecuado para ti y tu familia y a aprovechar al máximo la cobertura de tu seguro de salud.
Comprensión del máximo de gastos de bolsillo
Un máximo de gastos de bolsillo es el monto total que tu plan de seguro de salud te exigirá que pagues por la atención médica cubierta cada año del plan. Si tu plan de seguro de salud cubre a un cónyuge o dependientes, podrías tener límites de gastos de bolsillo individuales y familiares.
Tus límites de gastos de bolsillo dependerán del plan que tengas. Para 2024, los planes disponibles en el Mercado de Seguros de Salud pueden tener límites de hasta $9,450 para una persona y $18,900 para una familia, por lo que este es un detalle importante al que debes estar atento cuando eliges planes.
Estos son algunos puntos importantes que debes conocer:
- Un máximo de gastos de bolsillo es el monto máximo que tendrás que pagar por los servicios cubiertos dentro de la red durante el año del plan.
- Cuando alcances tu máximo, el plan de salud cubrirá el 100 % de los gastos calificados.
- Los diferentes planes tienen diferentes máximos de gastos de bolsillo.
- Es posible que algunos de tus gastos de atención médica no cuenten para tu límite de gastos de bolsillo.
- Es posible que puedas reunir los requisitos para obtener ahorros que te ayuden con algunos de tus gastos de bolsillo, según tus ingresos.
Los planes con primas mensuales más altas generalmente tienen límites de gastos de bolsillo más bajos. Explora los planes de Ambetter Health o llama a nuestro equipo al 844-933-0380 (TTY: 711) para encontrar un plan del Mercado de Seguros de Salud con un límite de gastos de bolsillo que funcione para ti y tu familia.
Consejo profesional
Si calificas para las reducciones de costos compartidos (CSR) y eliges un plan en la categoría “Silver”, es posible que puedas obtener un máximo de gastos de bolsillo menor.
Gastos que cuentan para tu máximo de gastos de bolsillo
Cualquiera sea el monto que pagues por copagos, deducibles y coseguros para la atención dentro de la red, todo cuenta para tu máximo de gastos de bolsillo. Estos costos varían según el plan de seguro de salud que tengas.
Copago
Este es un monto fijo que pagas por un servicio cubierto. Podría variar según el tipo de servicio o proveedor. Los copagos generalmente permanecen iguales durante todo el año del plan, incluso después de haber alcanzado tu deducible.
Deducible
Es el monto que pagas de tu bolsillo por los servicios cubiertos antes de que tu plan comience a pagarlos. Esto no incluye servicios cubiertos por copagos, y tus costos de copago por lo general no cuentan para tu deducible.
Coseguro
Este es un porcentaje, a menudo el 20 %, de los costos de atención médica cubiertos que tienes que pagar después de haber alcanzado tu deducible.
No todos tus gastos médicos te ayudarán a alcanzar el máximo de gastos de bolsillo. Por lo general, lo siguiente no se aplica a tu límite:
Primas mensuales
El monto que pagas cada mes para mantener tu plan de seguro de salud no cuenta para tu máximo de gastos de bolsillo.
Atención y servicios fuera de la red
Tu plan de salud te proporcionará una lista de proveedores de la red. Si visitas médicos o centros de atención médica que no forman parte de esta red, es posible que el costo no cuente.
Servicios que no están cubiertos
Es posible que tu plan de salud no cubra determinados tipos de servicios médicos, como tratamientos cosméticos, medicamentos alternativos o cirugía para bajar de peso. Si utilizas servicios que no están cubiertos, pagarás la totalidad y los costos no se destinarán a tu límite de gastos de bolsillo.
Servicios que tu plan paga en su totalidad
Los servicios preventivos cubiertos que paga tu plan de salud no cuentan para el límite anual porque no necesitas pagar nada por ellos.
Cómo funciona un máximo de gastos de bolsillo
Durante el año del plan, cada vez que recibas atención médica cubierta dentro de la red, a menudo tendrás que pagar ciertos gastos, como deducibles, copagos y coseguro, de tu propio bolsillo. Todos estos costos cuentan para tu máximo de gastos de bolsillo. Una vez que alcances tu máximo de gastos de bolsillo, el plan de salud que tienes pagará el 100 % de tus servicios cubiertos dentro de la red.
Esta es una situación ficticia cuya finalidad es ayudar a explicar cómo podría funcionar. Este ejemplo variaría según el plan de salud.
Bob eligió un plan de seguros de salud en el Mercado de Seguros de Salud. Su plan tiene:
- Un deducible de $3,000
- Un coseguro del 20 %
- Un máximo de gastos de bolsillo de $6,000
Después de solo unas semanas en el plan, Bob se lesiona y visita a su proveedor de atención primaria (PCP) dentro de la red, así como a un médico especialista. Ambos ordenan la realización de pruebas para comprender el alcance de las lesiones de Bob. Se determina que Bob debe realizarse un procedimiento médico menor, aprobado previamente y programado en un centro dentro de la red.
Para las visitas iniciales al médico y el procedimiento, los costos totales son de $12,000 después de que el plan procesa las reclamaciones. Por lo tanto, Bob tiene que pagar:
- Deducible: $3,000
- Coseguro: un 20 % de los $9,000 restantes, que es $1,800
Por lo tanto, el total de gastos de bolsillo de Bob por esta lesión es de $4,800.
Bob ha alcanzado su deducible y todos estos gastos cuentan para su máximo de gastos de bolsillo de $6,000. Eso significa que Bob ha pagado $4,800 de su máximo de gastos de bolsillo de $6,000.
El plan de seguro de salud de Bob tiene:
Un deducible de $3,000
Las visitas, pruebas y procedimiento de Bob cuestan
$12,000
Bob paga su deducible
- $3,000
Lo que deja
$9,000
Coseguro del 20 %
Restante después del
deducible
$9,000
Bob también paga el 20 % del saldo restante
(El 20 % de $9,000 es $1,800)
- $1,800
El saldo restante es pagado por
el plan de Bob.
$7,200
$6,000 de máximo de gastos
de bolsillo
El máximo que Bob tiene que pagar de gastos de bolsillo
$6,000
Total de gastos de bolsillo de Bob hasta el momento
($3,000 de deducible + $1,800 de coseguro)
- $4,800
El
máximo de gastos de bolsillo restante de Bob
$1,200
Ahora que Bob ha alcanzado su deducible, solo tendrá que pagar el 20 % de los gastos médicos cubiertos futuros, debido al coseguro del 20 % de su plan. Su plan de salud pagará el 80 % restante. Esta división 20/80 de los costos cubiertos continuará hasta que Bob haya pagado el resto de su máximo de gastos de bolsillo de $6,000. Una vez que lo haya hecho, el plan de salud de Bob pagará el 100 % de la atención cubierta dentro de la red.
El máximo de gastos de bolsillo es una consideración importante cuando eliges un plan de seguro de salud. Debido a que los planes con bajos límites de gastos de bolsillo probablemente tengan primas más altas, deberás analizar muy cuidadosamente los planes para encontrar el equilibrio adecuado para tus necesidades.
Elige planes de Ambetter Health o llama a nuestro equipo de ayuda al 844-933-0380 (TTY: 711) de 8 a. m. a 9 p. m., hora del este, para encontrar un plan de seguro de salud con el máximo de gastos de bolsillo adecuado para tus necesidades.
Preguntas frecuentes sobre los máximos de gastos de bolsillo
La mayoría de los planes de salud tienen una red de proveedores y centros de atención médica. Si eliges consultar a un médico o utilizar un centro de atención médica que está fuera de la red de tu plan, es posible que el plan que tienes no cubra esos costos. Tendrás que pagar los servicios no cubiertos, y esos gastos no contarán para tu máximo de gastos de bolsillo.
Cuando utilizas un centro o proveedor de atención médica dentro de la red, puedes estar seguro de que estos servicios están cubiertos por tu plan de salud. Si estás pensando en elegir un plan de Ambetter Health, puedes usar nuestra guía de la red para verificar si tus médicos y centros de atención médica están dentro de la red.
Este es el monto máximo que cada persona cubierta por el plan tendrá que pagar durante el año del plan. Si alguien en el plan alcanza el máximo de gastos de bolsillo individual, el plan debe comenzar a pagar el 100 % de la atención cubierta de esa persona durante el resto del año del plan, aunque esto podría variar según el plan. Cualquier gasto que las personas paguen también se destina a alcanzar el máximo de gastos de bolsillo familiar.
Este es el monto máximo de gastos de bolsillo total para el año del plan. Cualquier gasto que las personas paguen se destina a alcanzar el máximo de gastos de bolsillo familiar. Cuando se alcanza el máximo de gastos de bolsillo familiar, el plan comienza a pagar el 100 % de los costos cubiertos para todas las personas del plan.
Si calificas para reducciones de costos compartidos y eliges un plan en la categoría “Silver”, es posible que puedas obtener un máximo de gastos de bolsillo más bajo. Para ver si calificas para recibir asistencia financiera cuando compras planes en el Mercado de Seguros de Salud, selecciona la opción para verificar los subsidios.
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