Este glosario detalla los términos más comunes del seguro de salud para que puedas sentirte más seguro sobre tu cobertura y tomar decisiones informadas para ti y tu familia.

Formulario de impuestos 1095-A

El Formulario 1095-A es un documento que recibes si te inscribiste en un plan de salud del Mercado de Seguros de Salud. Muestra cuánto pagaste en primas y el monto de cualquier crédito tributario anticipado para la prima (APTC) que recibiste. La necesitarás cuando presentes tus impuestos federales.

Formulario 8962

El formulario 8962 se utiliza para Ajustar tu Crédito tributario anticipado para la prima (APTC) cuando presentas tu declaración de impuestos federales. Compara el crédito tributario que recibiste durante el año con el monto para el que eras realmente elegible en función de tus ingresos finales.

Crédito tributario anticipado para la prima (APTC)

El Crédito tributario anticipado para la prima (APTC) es un subsidio que reduce tu prima mensual del seguro de salud. Se basa en tus ingresos estimados y el tamaño de tu hogar y se aplica por adelantado cuando te inscribes en un plan del Mercado de Seguros de Salud.

Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA)

La Ley de Cuidado de Salud Asequible es una ley federal que amplía el acceso a los seguros de salud y que creó el Mercado de Seguros de Salud. Requiere que los planes cubran beneficios esenciales para la salud, afecciones preexistentes y atención preventiva sin costo adicional.

Monto permitido

El monto permitido es el pago máximo que tu seguro cubrirá por un servicio de atención de la salud. Si tu proveedor te cobra más de este monto, puedes ser responsable de pagar la diferencia. Permanecer dentro de la red te ayuda a evitar cargos adicionales más allá del monto permitido.

Beneficios

Los beneficios son los servicios y artículos cubiertos por tu plan de seguro de salud. Esto puede incluir visitas al médico, medicamentos recetados, atención de salud mental y exámenes preventivos. Todos los planes del Mercado de Seguros de Salud deben incluir beneficios esenciales para la salud.

Corredor

Un corredor es un profesional autorizado que te ayuda a comprar e inscribirte en un plan de seguro de salud. Puede responder preguntas, comparar opciones y guiarte a través del proceso, a menudo sin costo alguno para ti.

Plan para catástrofes

Un plan para catástrofes es una opción de seguro de salud de bajo costo y alto deducible para personas menores de 30 años o que tienen una exención por dificultades financieras. Cubre beneficios esenciales para la salud, pero está diseñado principalmente para emergencias importantes, no para la atención de rutina.

Reclamaciones

Las reclamaciones son solicitudes enviadas a tu compañía de seguros para que pague servicios de atención médica cubiertos. Tu médico o proveedor de atención médica generalmente presentan la reclamación después de tu visita y tu aseguradora determina cuánto pagarán ellos y lo que deberás tú.

COBRA

COBRA es una ley federal que te permite mantener tu seguro de salud subsidiado por el empleador después de perder el empleo. Pagarás el costo total del plan, que puede ser costoso, pero te permite conservar los mismos médicos y la misma cobertura durante un tiempo limitado.

Coseguro

El coseguro es la parte que te corresponde pagar a ti por un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje. Por ejemplo, si tu plan paga el 80 %, es posible que tú pagues el 20 %. El coseguro generalmente se aplica después de haber alcanzado tu deducible.

Copago (copago)

Un copago es un monto fijo en dólares que pagas por ciertos servicios, como una visita al médico o una receta. Por ejemplo, es posible que pagues $25 por consultar a tu proveedor de atención primaria. Por lo general, los copagos vencen en el momento del servicio.

Costos compartidos

Los costos compartidos se refieren a la parte de los costos de atención de salud que paga tú, lo cual incluye los copagos, coseguros y deducibles. Tu seguro cubre el resto. Los planes del Mercado de Seguros de Salud a menudo tienen límites de costos compartidos para ayudarte a protegerte de facturas médicas muy altas.

Servicio cubierto

Un servicio cubierto es un servicio o tiempo de atención de la salud que tu plan de seguro acepta pagar. Esto puede incluir controles, análisis de laboratorio o medicamentos recetados, según tu plan específico. Es posible que aún debas un copago o coseguro por los servicios.

Deducible

Tu deducible es el monto que debes pagar por los servicios cubiertos antes de que tu plan comience a pagarlos. Por ejemplo, si tu deducible es de $2,000, pagarás los primeros $2,000 en facturas médicas. Después de eso, tu plan ayuda a cubrir los costos.

Dependiente

Un dependiente es alguien cubierto por tu plan de seguro de salud, como un hijo o un cónyuge. Muchos planes del Mercado de Seguros de Salud te permiten incluir dependientes en su cobertura y ajustar tu prima según corresponda.

Niveles de medicamentos

Los niveles de medicamentos son categorías utilizadas por los planes de seguro de salud para agrupar los medicamentos recetados según el costo. Los medicamentos de nivel más bajo (como los genéricos de Nivel 1) generalmente cuestan menos, mientras que los medicamentos de nivel más alto (como los medicamentos de marca o especializados de Nivel 3 o 4) generalmente tienen copagos o coseguros más altos.

Equipo médico duradero

El equipo médico duradero (DME) es un equipo médico reutilizable recetado por un médico para su uso continuo. Algunos ejemplos comunes incluyen sillas de ruedas, andadores o equipos de oxígeno. La mayoría de los planes de salud cubren el DME cuando se considera médicamente necesario.

Atención de emergencia

La atención de emergencia es el tratamiento de salud para condiciones graves o potencialmente mortales que requieren atención inmediata. Los planes de seguro de salud deben cubrir la atención de emergencia, incluso si la recibes en un centro fuera de la red. Sin embargo, la atención de emergencia generalmente es más extensa que la atención urgentemente necesaria, por lo que es mejor reservarla para verdaderas emergencias. Conoce cuándo ir a la sala de emergencias aquí.

EPO

Un plan de organización de proveedores exclusivos (EPO) es un tipo de plan de salud que cubre la atención solo si utilizas médicos y hospitales dentro de tu red (excepto en una emergencia). Los Planes de organización de proveedores exclusivos (EPO) generalmente tienen primas más bajas, pero no tienen cobertura para atención fuera de la red.

Beneficios esenciales para la salud

Los beneficios esenciales para la salud son 10 categorías de servicios que todos los planes del Mercado de Seguros de Salud deben cubrir. Esto incluye atención preventiva, medicamentos recetados, atención por maternidad, servicios de emergencia y atención de salud mental. También se incluye atención pediátrica dental y de la visión.

Intercambio

Un Intercambio, también llamado Mercado de Seguros de Salud, es una plataforma donde las personas y las familias pueden comprar, comparar e inscribirse en planes de seguro de salud. Lo operado el gobierno federal o tu estado y ofrece planes que cumplen con los estándares de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, muchos con asistencia financiera.

Servicios excluidos

Los servicios excluidos son servicios de atención médica que tu plan de seguro no cubre. Si eliges recibir estos servicios, es posible que debas pagar los costos tú mismo. Algunos ejemplos comunes incluyen procedimientos o servicios cosméticos que no se consideran médicamente necesarios.

Explicación de beneficios (EOB)

Una Explicación de beneficios es un resumen que tu seguro envía después de recibir atención. Muestra lo que se facturó, cuánto pagó su plan y lo que quizás adeudes. No es una factura, pero te ayuda a comprender tu cobertura.

Formulario

Un formulario es una lista de medicamentos recetados cubiertos por tu plan. Los medicamentos se agrupan en niveles que afectan tu copago o coseguro. Consulta el formulario antes de elegir un plan para asegurarte de que tus medicamentos recetados estén cubiertos.

HMO (Organización para el mantenimiento de la salud)

Una HMO es un tipo de plan de seguro de salud que requiere que uses médicos y hospitales dentro de su red para que tu atención esté cubierta. Por lo general, deberás seleccionar un proveedor de atención primaria (PCP) y obtener derivaciones para ver a especialistas. Las HMO tienden a tener primas y gastos de bolsillo más bajos, pero menos flexibilidad para elegir proveedores.

Cuenta de ahorro para la salud (HSA)

Una Cuenta de ahorro para la salud (HSA) es una cuenta de ahorros con ventajas impositivas que puedes usar para pagar gastos médicos calificados. Está disponible para personas inscritas en un plan de salud con deducible alto (HDHP). El dinero que contribuyes se transfiere cada año y puede aumentar libre de impuestos, lo que lo convierte en una herramienta útil para administrar los gastos de bolsillo que pagas por la atención de salud.

Plan de salud con deducible alto (HDHP)

Un Plan de salud con deducible alto (HDHP) tiene primas mensuales más bajas, pero deducibles más altos que los planes tradicionales. Pagarás más gasto de bolsillo antes de que tu seguro comience a cubrir la atención. Son elegibles para una Cuenta de ahorro para la salud (HSA), por lo que son una opción popular para aquellos que desean ahorrar en primas y usar una Cuenta de ahorro para la salud (HSA) para administrar los gastos.

Acuerdo de reembolso de gastos médicos de cobertura individual (ICHRA)

El ICHRA es una HRA financiada por el empleador que reembolsa a los empleados las primas del seguro de salud y ciertos gastos médicos. En lugar de ofrecer un plan grupal, los empleadores les dan a los empleados dinero libre de impuestos para comprar su propio seguro de salud, a menudo a través del Mercado de Seguros de Salud o de una aseguradora privada.

Seguro de salud del Mercado de Seguros de Salud

Un seguro de salud del Mercado de Seguros de Salud se refiere a los planes que se venden a través del Mercado de Seguros de Salud, un sitio web administrado por el gobierno donde las personas y familias pueden comprar cobertura. Estos planes incluyen beneficios esenciales para la salud y pueden ofrecer ayuda financiera, como créditos tributarios para la prima o Reducciones de gastos compartidos (CSR) según tus ingresos.

Medicaid

Si tienes bajos ingresos, es posible que califiques para Medicaid. Este es un programa gratuito o de bajo costo administrado por tu estado y el gobierno federal. Cubre visitas al médico, atención hospitalaria, medicamentos recetados y más. Puedes presentar la solicitud en cualquier momento del año, y la elegibilidad depende de tus ingresos y de dónde vivas. Obtén más información sobre Medicaid aquí.

Niveles de metales

Los planes de salud del Mercado de Seguros de Salud se agrupan en cuatro categorías: Bronze, Silver, Gold y Platinum. Estos “niveles de metal” reflejan cómo tú y el plan comparten los costos, no la calidad de la atención. Los planes Bronze tienen primas mensuales más bajas, pero costos más altos cuando recibes atención, mientras que los planes Platinum tienen primas más altas y gastos de bolsillo más bajos.

Red

Una red es un grupo de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores de atención médica que han acordado trabajar con tu plan de seguro. Usar proveedores dentro de la red generalmente significa costos más bajos. Usar proveedores dentro de la red generalmente significa costos más bajos. Elegir servicios fuera de la red puede dar lugar a facturas más altas o a que no tengas cobertura, según tu plan.

Máximo de gastos de bolsillo

Este es el monto máximo que pagarás por los servicios cubiertos en un año. Después de alcanzar este límite, tu plan paga el 100 % de los costos elegibles. El máximo de gastos de bolsillo incluye deducibles, copagos y coseguro, pero no tus primas mensuales.

Inscripción abierta

La inscripción abierta es el período anual en el que puedes inscribirte, renovar o cambiar tu plan de seguro de salud a través del Mercado de Seguros de Salud. Por lo general, se extiende desde el 1 de noviembre hasta el 15 de enero en la mayoría de los estados. Fuera de este período, solo puedes inscribirte si calificas para un período de inscripción especial.

POS (punto de servicio)

Un plan de punto de servicio es un tipo de seguro de salud que combina características de los planes HMO y Organización de proveedores preferidos. Elegirás un proveedor de atención primaria y necesitarás derivaciones para médicos especialistas, como con un HMO. Pero también puedes tener la opción de consultar a proveedores fuera de la red a un costo más alto, similar a la Organización de proveedores preferidos.

Afección preexistente

Una afección preexistente es un problema de salud que tenías antes de que comenzara tu nueva cobertura de seguro, como asma, diabetes o cáncer. Conforme a la Ley de Cuidado de Salud Asequible, los planes del Mercado de Seguros de Salud deben cubrir afecciones preexistentes y no pueden cobrarte más ni negarte cobertura por ellas.

Prima

Una prima es el monto que pagas cada mes para mantener activo tu plan de seguro. Debes pagar tu prima, incluso si no usas la cobertura, para que tu seguro permanezca vigente.

Crédito tributario para la prima

Un crédito tributario para la prima es un subsidio que reduce el costo de tu prima mensual. Se basa en tus ingresos y el tamaño de tu hogar. La mayoría de los compradores del Mercado de Seguros de Salud califican para algún tipo de ayuda financiera.

Atención preventiva

La atención preventiva incluye servicios de rutina, como controles anuales, vacunas y exámenes de detección de cáncer. Estos servicios están cubiertos sin costo en todos los planes del Mercado de Seguros de Salud cuando utilizas proveedores dentro de la red.

Proveedor de atención primaria

Un proveedor de atención primaria (PCP) es el médico o profesional de atención médica principal a quien consultas para chequeos regulares, cuestiones de salud y atención preventiva. Tu PCP te ayuda a administrar tu salud general y coordina la atención si necesitas consultar a un Médico especialista.

Autorización previa

La autorización previa es un requisito de su compañía de seguros para aprobar ciertos servicios o procedimientos antes de recibirlos. Sin esta aprobación, es posible que tu seguro no cubra el costo, incluso si el servicio es médicamente necesario.

Proveedor

Un proveedor es un profesional médico con licencia o un centro que presta servicios de atención de salud. Esto incluye médicos, especialistas, hospitales, clínicas y laboratorios que forman parte de la red de tu plan de seguro de salud.

PPO (Organización de proveedores preferidos)

Una Organización de proveedores preferidos es un tipo de plan de seguro de salud que ofrece más flexibilidad para elegir proveedores y especialistas. No necesitas una remisión del médico para consultar a un Médico especialista y puedes consultar a proveedores fuera de la red, aunque generalmente pagarás más por la atención fuera de la red.

Evento de vida calificador (QLE)

Un Evento de vida calificador (QLE) es un cambio importante en tu vida que te permite inscribirte en un seguro de salud fuera de la inscripción abierta. Algunos ejemplos incluyen perder la cobertura subsidiada por el empleador, contraer matrimonio, tener un bebé o mudarse a un área nueva. Estos eventos pueden hacer que seas elegible para un período de inscripción especial.

Derivación

Una remisión del médico es una recomendación formal de tu proveedor de atención primaria para consultar a un Médico especialista u obtener un servicio específico. Algunos planes de seguro, especialmente el HMO y el plan de punto de servicio, requieren remisiones del médico para garantizar que el servicio esté cubierto.

Renovación

La renovación es el proceso de continuar con tu plan de seguro de salud actual durante otro año. Puedes renovar automáticamente o se te puede pedir que actualices tu información durante la inscripción abierta para garantizar que tu cobertura y ahorros sigan siendo precisos.

Período de inscripción especial (SEP)

Un período de inscripción especial es un período en el que puedes inscribirte o cambiar de plan de salud fuera de la inscripción abierta. Los motivos comunes incluyen perder la cobertura subsidiada por el empleador, mudarse, casarse o tener un bebé. Por lo general, tienes 60 días a partir del evento para inscribirte.

Especialista

Un Médico especialista es un médico que se centra en un área específica de la medicina, como cardiología, dermatología u ortopedia. Es posible que necesites una remisión del médico de tu proveedor de atención primaria para consultar a un Médico especialista, según tu plan de seguro de salud.

Subsidios

Los subsidios son asistencia financiera del gobierno federal que ayuda a reducir el costo del seguro de salud a través del Mercado de Seguros de Salud. Estos pueden incluir créditos tributarios para la prima y reducciones de gastos compartidos (CSR), según tus ingresos y el tamaño de tu hogar.

Resumen de beneficios y cobertura (SBC)

Un Resumen de beneficios y cobertura (SBC) es un documento que explica lo que está incluido en tu plan de salud. Utiliza un formato estandarizado para facilitar la comparación de planes. Este documento incluye tu deducible, copagos, servicios cubiertos y límites.

Telesalud

La telesalud es una manera de recibir servicios de atención médica de forma remota a través de un teléfono, una computadora o una tableta. Muchos planes de salud incluyen visitas de telesalud para problemas que no son de emergencia, como resfríos, apoyo para la salud mental o atención de seguimiento, a menudo a bajo costo o sin costo.

Atención urgentemente necesaria

Los centros de atención urgentemente necesaria brindan tratamiento rápido para condiciones que no ponen en riesgo la vida, como esguinces, cortes leves o infecciones. Por lo general, son más asequibles y más rápidos que la sala de emergencias, y muchos están abiertos después del horario de atención y los fines de semana.