1. Servicios ambulatorios para pacientes

Se refiere al tipo de atención que recibes sin que te admitan en un hospital. También puede conocerse como atención para pacientes ambulatorios. Esto incluye visitas a tu proveedor de atención primaria (PCP) y otros proveedores de atención dentro de la red.

Es probable que la cobertura de estos servicios por parte de un plan varíe según el tipo de servicio. Por ejemplo, si visitas a tu PCP, es posible que debas pagar un copago, pero si te sometes a una cirugía ambulatoria, es posible que debas pagar tu deducible y coseguro.

2. Servicios de emergencias

Si necesitas atención médica inmediata, puedes recibirla en el hospital o centro de emergencias más cercano. Los planes de seguro del Mercado de Seguros de Salud están obligados a ayudar con el costo, incluso si la sala de emergencias más cercana no está en tu red.

Aunque la mayoría de las personas probablemente no esperan tener emergencias médicas, es mejor que comprendas tu cobertura para estar preparado en caso de que surja una. Puedes encontrar los detalles de la cobertura de atención de emergencia y atención urgentemente necesaria de un plan en el documento “Resumen de beneficios y cobertura (SBC)”.

3. Hospitalización

Las hospitalizaciones, como las de una cirugía con autorización previa, están cubiertas por los planes del Mercado de Seguros de Salud, pero es probable que quieras asegurarte de programar la atención en un centro dentro de la red. Además, es posible que debas pagar un deducible, copagos o coseguro antes de que el plan de salud comience a pagar.

4. Atención durante el embarazo, la maternidad y de recién nacidos

Incluso si ya estás embarazada cuando eliges el seguro de salud, los planes del Mercado de Seguro de Salud cubren el embarazo y el parto. Si estás comprando un seguro del Mercado de Seguros de Salud y actualmente estás embarazada o planeas quedar embarazada, asegúrate de consultar los documentos del “Resumen de beneficios y cobertura (SBC)” de los planes que estás considerando.

5. Servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias

Los planes deben proporcionar cierta cobertura para el tratamiento de pacientes ambulatorios, como asesoramiento y psicoterapia. También se les exige que brinden cobertura de servicios para pacientes hospitalizados. En ambos casos, puede requerirse autorización previa.

Para una mejor cobertura, es posible que quieras usar proveedores o centros dentro de la red, pero algunos tipos de planes pueden proporcionar cierta cobertura fuera de la red. Puedes obtener más información leyendo las columnas “Lo que pagarás” del documento “Resumen de beneficios y cobertura (SBC)” del plan.

6. Medicamentos recetados

Los medicamentos que receta un proveedor de atención están cubiertos, pero tu parte del costo variará según el plan y el medicamento. Si tomas un medicamento recetado, asegúrate de consultar la lista de medicamentos del plan, conocida como formulario, para verificar que el medicamento esté incluido.

La columna “Nivel de medicamento” del formulario te ayuda a comprender los costos que te corresponden a ti. La mayoría de los planes de seguro de salud pagan diferentes montos para los diferentes niveles, y eso significa que los gastos de bolsillo que tienes también pueden variar en los diferentes niveles.

7. Servicios y dispositivos para la habilitación/rehabilitación

Si necesitas servicios tales como fisioterapia o dispositivos que te ayuden con lesiones, discapacidades o condiciones crónicas, tu plan de seguro proporcionará cierta cobertura para ayudarte a adquirir o recuperar habilidades. Es posible que se requiera autorización previa para algunos servicios.

8. Servicios de laboratorio

Se cubren las radiografías de diagnóstico y varios análisis de laboratorio, como análisis de sangre u orina, pero es posible que se requiera autorización previa. Y es posible que debas pagar un copago o coseguro. Sin embargo, si las pruebas se consideran exámenes preventivos, pueden estar cubiertas sin costo alguno.

9. Servicios preventivos y de bienestar, así como manejo de enfermedades crónicas

La mayoría de los planes de salud deben cubrir tres conjuntos de servicios preventivos: para todos los adultos, para las mujeres y para los niños. Estos servicios están cubiertos sin costo, incluso si no has alcanzado tu deducible, pero es posible que debas consultar a proveedores dentro de la red. El propósito de estos servicios preventivos es ayudarte a mantener tu mejor estado de salud y evitar complicaciones, por lo que es importante aprovechar los chequeos anuales, las vacunas y los exámenes de salud.

10. Servicios pediátricos, incluida la atención de la visión

Se cubre la atención médica para todos los niños que hay en tu plan. Los servicios preventivos pueden estar cubiertos sin costo, pero otros servicios pueden estar sujetos a copagos y coseguro. También es posible que se cubra un examen ocular anual y anteojos para los niños que hay en tu plan.

Aunque cada uno de estos beneficios esenciales para la salud está cubierto, los costos compartidos dependen de tu plan. Si estás buscando un plan, usa la herramienta “comparar” para ver una descripción general de cómo cada plan que estás considerando cubre estos beneficios. Y puedes obtener aún más información en el “Resumen de beneficios y cobertura (SBC)” de cada plan.

Preguntas sobre los 10 beneficios esenciales para la salud