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¡Gracias por su interés en participar en la red de Ambetter of Illinois! Si le gustaría recibir más información sobre cómo hacerse proveedor de nuestra red o le gustaría recibir un contrato, visite este sitio web o llámenos al 1-855-745-5507.

Nota: El hecho de completar este formulario no garantiza la inclusión en la red de proveedores. Generalmente se tarda 20 días laborables en analizar el formulario y determinar si se iniciará el proceso de contratación. Si no se completa correctamente el formulario, este plazo de tramitación se prolongará significativamente.

Nosotros nos comunicaremos con la persona de contacto indicada una vez que se haya completado la revisión de sus datos. Si tiene alguna pregunta o necesita obtener más información, comuníquese con el Departamento de Contratación en ILJoinOurNetwork@CENTENE.COM.

Step 1 - Provider Type

Select your provider type. * required *

Step 2 - Product Interest

Select the products you want to participate in.*

Step 3 - National Identifiers

Step 4 - Illinois Medicaid Number

If applicable to your Product Interest, log into your IMPACT account to verify that your Illinois Medicaid Number is active. If your Illinois Medicaid Number is NOT active, this will result in a denied application for participation in Medicaid products.

Please verify below that your Illinois Medicaid Number is currently active. 

If your Illinois Medicaid Number is NOT active, this will result in a denied application for participation.

If applicable to your Product Interest, provide your Medicare Identifier (Medicare ID)

If your Medicare Identifier is NOT active, this will result in a denied application for participation in Medicare products.

Step 5 - Practice Contact Information

Step 6 - Practice Information

Applying as: required *
Is this your primary specialty? required *

Step 7 - Credentialing Contact Information

Step 8 - W9 Form

Click to download a blank W9 form (PDF).