Aviso de transparencia 2026 de Ambetter Health Solutions 

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación ajustada

La red de Ambetter es el grupo de proveedores, incluidos, entre otros, médicos, hospitales, farmacias, otros centros, y profesionales de atención de salud que contratamos para proporcionarte atención. Si hay un proveedor en nuestra red, los servicios están cubiertos por tu plan de seguro de salud. Los proveedores de la red no deben facturarte por servicios cubiertos más allá de tus montos de costos compartidos aplicables (p. ej., copago, coseguro o deducible).

Si recibes servicios de un proveedor que está fuera de la red, es posible que tengas que pagar más por los servicios que recibas. Es posible que los proveedores que no pertenecen a la red puedan facturarte la diferencia entre lo que tu plan acordó pagar, y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina “facturación de saldo”. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para tu límite anual de gastos de bolsillo. Sin embargo, no eres responsable de la facturación de saldo cuando se aplican las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos.

Al recibir atención en un hospital de la red, es posible que algunos proveedores hospitalarios no sean proveedores de la red. Si das aviso y tu consentimiento para eximir las protecciones de facturación de saldo, es posible que seas responsable del pago de la totalidad o parte de la factura de saldo. Cualquier monto que estés obligado a pagar al proveedor que no pertenece a la red que exceda el gasto elegible no se aplicará a tu monto deducible o monto máximo de gastos de bolsillo.

Como afiliado, los proveedores que no pertenecen a la red no deben facturarle servicios cubiertos por una cantidad mayor que sus responsabilidades de costos compartidos dentro de la red aplicables cuando:

1. Recibes un servicio de emergencia cubierto o un servicio de ambulancia terrestre o aérea de un proveedor que no pertenece a la red. Esto incluye los servicios que puedes obtener después de que te encuentres en condiciones estables, a menos que el proveedor que no pertenece a la red obtenga tu consentimiento por escrito.
2. Usted recibe servicios auxiliares que no son de emergencia (medicina de emergencia, anestesiología, patología, radiología y neonatología, así como servicios de diagnóstico (incluidos servicios de radiología y laboratorio) de un proveedor que no pertenece a la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red.
3. Usted recibe otros servicios que no son de emergencia de un proveedor que no pertenece a la red en un hospital de la red o en un centro quirúrgico ambulatorio de la red, a menos que el proveedor que no pertenece a la red obtenga su consentimiento por escrito.

B) Envío de reclamación del afiliado

Los proveedores de la red presentarán reclamaciones en tu nombre ante nosotros por los servicios cubiertos. Presenta tu tarjeta de identificación de miembro al momento de recibir el servicio para que el proveedor nos facture por la atención que te brinda. Si recibes una factura por los servicios cubiertos, contacta a Servicios al Miembro.

Debemos recibir un comprobante de pérdida por escrito dentro de los 90 días posteriores a la pérdida o tan pronto como sea razonablemente posible. No se aceptarán comprobantes de pérdida proporcionados con más de un año de retraso, a menos que tú o tu miembro dependiente cubierto no tuvieran capacidad legal para presentar dicho comprobante durante ese año. Si pagas los servicios cubiertos con tu gasto de bolsillo porque el proveedor exige más que los costos compartidos que te corresponden, puedes solicitar el reembolso del monto que pagaste. Cuando corresponde, ajustamos tu deducible, copago o costo compartido para reembolsarte. Debemos recibir un aviso de reclamación dentro de los 30 días posteriores al evento o al comienzo de cualquier pérdida o tan pronto como sea razonablemente posible.

Tu solicitud de reembolso por un servicio cubierto debe incluir lo siguiente:

• Una copia de la reclamación o factura detallada del proveedor tratante
• El Formulario de reembolso de reclamación del miembro (PDF), incluidos los documentos requeridos que se enumeran en el formulario

Envía toda la documentación completa a:

Ambetter Health
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Confirmaremos la recepción de tu solicitud de reembolso y la procesaremos dentro de los 30 días hábiles posteriores a la recepción.

Si no podemos tomar una decisión sobre tu reclamación dentro de un plazo de 30 días hábiles, te lo informaremos y explicaremos por qué necesitamos más tiempo.

Si se procesan los reembolsos aprobados, se te emitirá el pago dentro de los 45 días calendario posteriores a la recepción.

Si rechazamos tu reclamación, nuestros avisos incluirán el motivo y tus derechos de apelación, según se detalla en tu paquete de apelaciones.

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si las primas no se pagan antes de la fecha de vencimiento, entrarás en un período de gracia. El período de gracia es tiempo adicional que se otorga para pagar.

Durante tu período de gracia, sigues teniendo cobertura. Sin embargo, si no pagas antes de que el período de gracia termine, corres el riesgo de perder la cobertura. Durante los períodos de gracia, podemos retener o suspender solicitudes de reembolso de reclamaciones. Ni tu proveedor tratante ni tú son responsables del costo de ninguna solicitud de reembolso de reclamación.

Si tu cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no eres elegible para volver a inscribirte con nosotros hasta el período de inscripción abierta o el período de inscripción especial.

Los pagos de las primas deben hacerse por adelantado por mes calendario. Los pagos mensuales vencen el primer día de cada mes o antes para la cobertura vigente durante dicho mes. Hay un período de gracia de 60 días calendario. Esta disposición significa que, si alguna prima requerida no se paga en la fecha de vencimiento o antes, puede pagarse durante el período de gracia. Durante el período de gracia, la póliza permanecerá vigente; sin embargo, las reclamaciones pueden quedar pendientes por los servicios cubiertos prestados al miembro durante el período de gracia. Notificaremos al miembro, así como a los proveedores, sobre la posibilidad de que sus reclamaciones sean rechazadas cuando el miembro se encuentre en el período de gracia.

D) Rechazos retroactivos

El "rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento por parte de una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente, por ejemplo, si cancelas la cobertura con Ambetter, si se demora el aviso de otra cobertura debido a una cobertura nueva o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Estos escenarios darán lugar a que Ambetter recupere el pago del proveedor.

Puedes evitar las denegaciones retroactivas pagando tus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándote de hablar con tu proveedor para saber si el servicio prestado es un beneficio cubierto. También puedes evitar las denegaciones retroactivas al obtener tus servicios médicos de un proveedor de la red.

Si crees que la recuperación es un error, te recomendamos que llames a Servicios al Miembro al número que aparece en tu tarjeta de ID.

E) Recuperación de sobrepagos

Si crees que pagaste demasiado por tu prima y consideras que deberías recibir un reembolso, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro. Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso emitido dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de eCashering, respuesta de voz interactiva (IVR), pago automático, portal para miembros, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad son reembolsados a través de eCashering. Los pagos hechos con cheque electrónico son reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock deben reembolsarse manualmente mediante cheque en papel.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios están cubiertos cuando son médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son servicios de atención de salud que un proveedor de atención de salud, con un juicio clínico prudente, le proporcionaría a un paciente con el fin de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión o padecimiento o sus síntomas, y que tienen las siguientes características:

• Son acordes con las normas de la práctica médica generalmente aceptadas;
• Son clínicamente apropiados, en cuanto al tipo, frecuencia, extensión, sitio y duración, y son considerados eficaces para la enfermedad, lesión o padecimiento del paciente; y
• no son principalmente para la conveniencia del paciente, médico u otro proveedor de atención de salud, y no son más costosos que un servicio o secuencia de servicios alternativos con al menos las mismas probabilidades de producir resultados terapéuticos o de diagnóstico equivalentes al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad, lesión o padecimiento de ese paciente.

Para estos fines, “normas de la práctica médica generalmente aceptadas” se refiere a las normas que se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por pares, generalmente reconocida por la comunidad médica pertinente, las recomendaciones de las sociedades de especialidades médicas, las opiniones de los médicos que ejercen en áreas clínicas pertinentes y cualquier otro factor pertinente.

El hecho de que un proveedor pueda recetar, ordenar, recomendar o aprobar un tratamiento, servicio, suministro o medicamento no hace que el tratamiento, servicio, suministro o medicamento en sí mismo sea médicamente necesario, según se define en esta póliza. Los términos “médicamente necesario”, “médicamente indicado” y “necesidad médica” pueden usarse indistintamente en este documento.

Se requiere autorización previa

Los servicios y tratamientos seleccionados incluidos en tu plan de salud requieren aprobación antes de recibirlos para calificar para el pago de la cobertura, lo que se denomina autorización previa.

Aunque un servicio o tratamiento figure como un beneficio cubierto, Ambetter requiere una autorización previa antes de que recibas el servicio o tratamiento. Incluso aquellos servicios que determinemos como médicamente necesarios deben tener autorización previa para que sean cubiertos. Los médicos y redes no pueden denegar un servicio o tratamiento porque no se obtuvo una autorización previa. Solo nosotros podemos denegar cobertura del servicio médico porque no se obtuvo una autorización previa. Puedes hacerles a tu proveedor de atención primaria o a nuestro Departamento de Servicios al Miembro cualquier pregunta que tengas con respecto a las autorizaciones previas. La autorización previa no es garantía de cobertura.

Las circunstancias en las cuales los servicios NO ESTÁN cubiertos incluyen, entre otras:

• Falta de cumplimiento con otras disposiciones del plan (por ejemplo, los miembros no están inscritos o no son elegibles para un servicio en la fecha en que se recibe el servicio, o el servicio no es un servicio cubierto);
• Envío de información fraudulenta, sustancialmente errónea o incompleta; o
• Un cambio significativo en la condición de salud del miembro ocurrido entre la fecha en que se otorgó la autorización previa y la fecha del tratamiento, debido al cual el tratamiento propuesto ya no es médicamente necesario para dicho miembro.

En caso de que Ambetter certifique la necesidad médica de un tratamiento limitado por cantidad, duración u otro factor, toda solicitud de tratamiento más allá del tratamiento certificado será considerada como una solicitud nueva.

Excepto para los servicios de emergencia, TODOS los tratamientos y servicios médicos requieren la coordinación directa de tu médico de atención primaria, y se deben recibir dentro del área de servicio. De lo contrario, Ambetter puede denegar los servicios.

Los siguientes servicios o suministros pueden requerir autorización previa:

1. Hospitalizaciones
2. Hospitalización como resultado de una emergencia médica
3. Hospitalización para recibir atención psiquiátrica
4. Cirugías ambulatorias y exámenes de diagnóstico importantes
5. Todos los servicios para pacientes hospitalizados
6. Internaciones en un centro de atención prolongada
7. Internaciones en un centro de rehabilitación
8. internaciones en un centro de enfermería especializada
9. Trasplantes y
10. quimioterapia, medicamentos especializados y medicamentos biotecnológicos.

De conformidad con la Ley federal de No sorpresas, los servicios de emergencia recibidos de un proveedor que no pertenece a la red son servicios cubiertos sin autorización previa.

Se deben presentar solicitudes de autorización previa (médicas y de salud conductual) para la revisión de la necesidad médica tan pronto como se identifique la necesidad de servicios. Las solicitudes deben recibirse por teléfono, fax o a través del portal web del proveedor. Los proveedores deben enviar las solicitudes por fax utilizando el formulario requerido del Departamento de Seguros e Instituciones Financieras (DIFI) de Arizona, o el plan no puede revisar la solicitud.

Después de que se haya recibido la autorización previa, les notificaremos nuestra decisión a ti y a tu proveedor según lo requerido por la ley aplicable:

1. Para revisiones concurrentes urgentes, recibidas al menos 24 horas antes del vencimiento de un tratamiento previamente aprobado, el plazo es dentro de las 24 horas a partir de la recepción de la solicitud. Para todas las demás revisiones concurrentes urgentes, el plazo es dentro de las de 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud.
2. Para una revisión previa al servicio urgente, el plazo es dentro de los tres días calendario a partir de la fecha de recepción de la solicitud.
3. Para solicitudes previas a un servicio no urgente, el plazo es dentro de los 14 días calendario a partir de la recepción de la solicitud.
4. En caso de las solicitudes posteriores a un servicio, dentro de un plazo de 30 días calendario a partir del momento en que se la reciba.

En situaciones en las que se necesita información adicional para tomar una decisión, estos plazos pueden extenderse de acuerdo con la ley vigente. 

Excepto para emergencias médicas, se debe obtener autorización previa antes de recibir los servicios o de incurrir en gastos.

No es necesario que obtengas autorización previa de nosotros ni de ninguna otra persona (incluido tu PCP) para obtener acceso a atención obstétrica o ginecológica de un médico de nuestra red que se especialice en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que el médico deba cumplir con ciertos procedimientos, incluida la obtención de autorización previa para ciertos servicios, siguiendo un plan de tratamiento aprobado previamente o procedimientos para realizar remisiones. Para obtener una lista de los médicos participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, comunícate con Servicios al Miembro.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si el proveedor de la red no cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán o denegarán.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere. Los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de recibir los servicios de emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del afiliado

Solicitud de excepción estándar

A veces, los afiliados necesitan acceso a medicamentos que no aparecen en el formulario. Los miembros o el proveedor pueden enviarnos una solicitud de excepción de medicamentos comunicándose con Servicios al Miembro o enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Ambetter Health Solutions
Attn: Member Services
1850 W. Rio Salado Parkway, Suite 211
Tempe, Arizona 85281

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión estándar de una decisión que haya determinado que un medicamento no está cubierto por el plan. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar, nosotros cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta, incluidos los resurtidos.

Solicitud de apelación acelerada

Tu solicitud: Tu proveedor tratante o tú pueden solicitar una  apelación acelerada si rechazamos tu solicitud en la apelación inicial. Tu proveedor tratante o tú tienen 60 días calendario a partir de la fecha de recepción para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y pagar la reclamación denegada. Puedes presentar apelaciones de atención de salud estándar por escrito a

Correo postal: Ambetter Health
Attn: Ambetter Appeals and Grievance Dept.
P.O. Box 10341
Van Nuys, CA 91410-0341
Fax: (877) 615-7734 O
Correo electrónico: AzCHGrievanceAndAppeals@azcompletehealth.com

Para ayudarnos a tomar una decisión sobre tu apelación, tu proveedor o tú también deben enviarnos cualquier información adicional (que aún no nos hayan enviado) para mostrarnos por qué debemos autorizar el servicio solicitado o pagar la reclamación.

Nuestro acuse de recibo: Tenemos 5 días hábiles después de recibir tu solicitud de apelación formal (“la fecha de recepción”) para enviarles a tu proveedor tratante y a ti un aviso de que recibimos tu solicitud.

Nuestra decisión: Para un servicio denegado que aún no has recibido, tenemos 30 días calendario a partir de la fecha de recepción para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio solicitado.

Les enviamos a tu proveedor tratante y a ti nuestra decisión por escrito, en la que se explican los motivos de nuestra decisión. Incluimos información sobre los documentos que utilizamos para tomar nuestra decisión.

• Si denegamos tu apelación acelerada, tienes cuatro meses para apelar después de recibir nuestra decisión de la apelación y enviarnos tu solicitud por escrito para una revisión independiente externa. Confirmaremos la recepción de tu solicitud en el plazo de un día hábil.
• Si aceptamos tu solicitud, autorizamos el servicio y la apelación se da por finalizada.
• Consulta el Paquete de información sobre el proceso de apelaciones de la aseguradora de atención de salud de Arizona para obtener información detallada sobre todos los niveles del proceso de apelación. El Paquete de información sobre el proceso de apelaciones de la aseguradora de atención de salud de Arizona se te entregó con tu póliza.

Solicitud de excepción acelerada

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión acelerada debido a una circunstancia apremiante. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un miembro sufre una condición de salud que puede amenazar seriamente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un miembro está recibiendo un tratamiento con un medicamento que no está incluido en el formulario. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la solicitud (24 horas para circunstancias apremiantes), le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Solicitud de apelación acelerada

Si no estás de acuerdo con nuestra decisión, hay una apelación acelerada disponible según se describe en tu Paquete de información del proceso de apelaciones de la aseguradora de atención de salud de Arizona. 

Tu médico puede comunicarse con nuestro director médico para hablar sobre los motivos de nuestra decisión (lo que también se conoce como una revisión entre pares). Paquete de información. 

Revisión externa de una solicitud de excepción

Tu solicitud: Puedes solicitar una revisión independiente externa acelerada solo después de haber apelado mediante la apelación inicial estándar y la apelación acelerada. Tienes cuatro meses después de recibir nuestra decisión de la apelación acelerada para enviarnos tu solicitud por escrito para una revisión independiente externa. Envía tu solicitud y cualquier otra información de respaldo a:

Correo postal: Ambetter Health Solutions
Attn: Ambetter Appeals and Grievance Dept.
P.O. Box 10341
Van Nuys, CA 91410-0341
Correo electrónico: AzGrievanceAndAppeals@azcompletehealth.com
Fax: (877) 615-7734
Llamada gratuita: (833) 543-3145 (TTY: 711)

Ni tu proveedor tratante ni tú son responsables del costo de ninguna revisión independiente externa.

El proceso: Existen dos tipos de apelaciones independientes externas aceleradas, dependiendo de los problemas de tu caso:

Casos de necesidad médica

Para servicios de urgencia que aún no se prestaron (antes del servicio):

Revisión médica acelerada: Para los servicios urgentemente necesarios en los que tu proveedor tratante y tú deciden que el proceso de apelación inicial estándar (alrededor de 30 días calendario) probablemente cause un cambio negativo significativo en tu condición médica. 

Tenemos 72 horas después de recibir la información del proveedor tratante para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio solicitado. 

Apelación acelerada: Si rechazamos tu revisión médica acelerada, tu proveedor tratante y tú pueden solicitar una apelación acelerada. 

Daremos aviso de la decisión de la apelación acelerada dentro de las 72 horas. 

Nota: Si la solicitud de apelación acelerada no incluye la certificación del proveedor tratante, revisamos la apelación conforme al proceso de apelación inicial no urgente.

Revisión independiente externa acelerada: Puedes solicitar una apelación independiente externa acelerada solo después de que hayas apelado mediante la revisión médica acelerada y los niveles de revisión de apelación acelerada. Tienes cuatro (4) meses después de recibir nuestra decisión de la apelación acelerada para enviarnos tu solicitud por escrito para una revisión independiente externa acelerada. Confirmaremos la recepción de tu solicitud en el plazo de un día hábil.

Casos de cobertura contractual

El director del Departamento de Seguros e Instituciones Financieras de Arizona supervisa este proceso de apelaciones. El director conserva una copia de la política de revisión de utilización de cada plan de salud; recibe, procesa y actúa en función de las solicitudes de los planes de salud para una revisión independiente externa; revisa y hace cumplir o revoca las decisiones de los planes de salud; y presenta los informes correspondientes ante la legislatura de Arizona. En los casos en que el director a veces no pueda determinar problemas de cobertura, reenvía el caso a la organización de revisión independiente (IRO) para completar una revisión dentro de los 21 días calendario posteriores a la recepción. El director tiene cinco días hábiles después de recibir la decisión de la IRO para enviártela a ti, a tu proveedor tratante y a nosotros. Cuando sea necesario, el director debe transmitir los registros de apelación al Tribunal Superior o a la Oficina de Audiencias Administrativas y emitir decisiones administrativas finales.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los miembros para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre de ese miembro. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de haber recibido y adjudicado en su nombre una reclamación de un proveedor. Si necesitas asistencia para entender tu explicación de beneficios, contacta a Servicios al Miembro al 1-866-918-4450.

I) Coordinación de beneficios

Existe coordinación de beneficios cuando un miembro está cubierto por otro plan además de Ambetter y determina qué plan paga primero. Coordinamos los beneficios con otros pagadores según lo exijan las leyes federales o estatales. Medicaid siempre es el pagador de último recurso.

Aviso de transparencia 2026 para Ambetter Health suscrito por Ambetter of Florida Inc.

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

Si recibes servicios de un proveedor que no pertenece a la red, es posible que tengas que pagar más por los servicios que recibas. Es posible que los proveedores que no pertenecen a la red puedan facturarte la diferencia entre lo que acordamos pagar y el importe total facturado por un servicio. Esto se conoce como facturación del saldo. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para tu monto límite anual máximo de gastos de bolsillo. 

Sin embargo, no eres responsable de la facturación de saldo cuando se aplican las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos.

Como miembro, los proveedores que no pertenecen a la red no deben facturarte servicios cubiertos por un monto mayor que tus responsabilidades de costos dentro de la red aplicables cuando se apliquen las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos que son:

1. Los servicios de emergencia prestados a un miembro, así como servicios prestados después de que el miembro se estabilice a menos que el miembro haya dado aviso y consentimiento para que se le facture el saldo por los servicios posteriores a la estabilización;
2. Los servicios de atención de salud que no sean de emergencia prestados a un miembro en un hospital de la red o en un centro de cirugía ambulatoria de la red, a menos que el miembro haya dado aviso y consentimiento de conformidad con la Ley federal de No sorpresas para que el proveedor que no sea de la red facture el saldo; o
3. los servicios de ambulancia aérea prestados a un miembro por un proveedor que no sea de la red.

B) Presentación de reclamaciones del miembro

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en tu nombre, pero en ocasiones podrías tener que presentar las reclamaciones tú mismo por los servicios cubiertos. Esto puede ocurrir si tu proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Si has pagado por servicios que acordamos cubrir, puedes solicitar el reembolso del monto que pagaste, menos cualquier deducible, copago o costo compartido que sea tu responsabilidad financiera.

Debemos recibir un comprobante de pérdida por escrito dentro de los 90 días posteriores a la pérdida o tan pronto como sea razonablemente posible. No se aceptarán comprobantes de pérdida proporcionados con más de un año de retraso, a menos que no tuvieras capacidad legal para presentar dicho comprobante durante ese año.

Para solicitar un reembolso por un servicio cubierto, necesitas obtener de tu proveedor una copia de la reclamación detallada. También deberás enviar una copia del Formulario de reclamación de reembolso del miembro (PDF) publicado en AmbetterHealth.com en “Formularios y materiales”. Envíanos toda la documentación a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Después de recibir tu reclamación, te informaremos que la recibimos, iniciaremos la investigación y solicitaremos todos los elementos necesarios para tomar una resolución al respecto. Haremos esto en un plazo de 45 días o menos.

También te notificaremos por escrito si aceptamos o rechazamos tu reclamación para su procesamiento dentro de un plazo de 15 días hábiles después de recibir toda la información solicitada. Si no podemos tomar una decisión sobre tu reclamación dentro de un plazo de 15 días, te lo informaremos y explicaremos por qué necesitamos más tiempo.

Aceptaremos o rechazaremos tu reclamación, a más tardar, 120 días calendario después de que la hayamos recibido. Si rechazamos su reclamación, indicaremos la razón de ello en la notificación. Si aceptamos pagar el total o una parte de tu reclamación, la pagaremos a más tardar a los 14 días hábiles después de haberte dado aviso.

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no pagas tu prima para la fecha límite, entrarás en un período de gracia. Este es el tiempo adicional que te damos para pagar.

Durante tu período de gracia, seguirás teniendo cobertura. Sin embargo, si no pagas antes de que el período de gracia termine, corres el riesgo de perder la cobertura. Durante el período de gracia, podríamos retener (o dejar pendiente) el pago de sus reclamaciones. Continuaremos pagando todas las reclamaciones correspondientes por los servicios cubiertos prestados al miembro durante el primer mes del período de gracia, y es posible que dejemos pendientes las reclamaciones por los servicios cubiertos prestados al miembro en el segundo y tercer mes del período de gracia.

Si tu cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no serás elegible para volver a inscribirte con nosotros hasta el período de inscripción abierta o el período de inscripción especial.

Si no recibe un subsidio:

Los pagos de las primas deben hacerse por adelantado por mes calendario. Los pagos mensuales vencen el primer día de cada mes o antes para la cobertura vigente durante dicho mes. Hay un período de gracia de 60 días. Si su pago no se recibe para el día 30, tu cuenta pasará a estado suspendido. Asegúrate de que tu pago se registre al menos 10 días antes de la fecha de vencimiento para garantizar el procesamiento oportuno y el registro del pago. Esta disposición significa que, si alguna prima requerida no se paga en la fecha de vencimiento o antes, puede pagarse durante el período de gracia. Durante el período de gracia, el contrato permanecerá vigente. Notificaremos al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), según sea necesario, acerca de la falta de pago de las primas, al miembro, así como a los proveedores, sobre la posibilidad de reclamaciones denegadas cuando el miembro se encuentre en el período de gracia.

D) Rechazos retroactivos

El "rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento por parte de una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente si: recibes servicios de un proveedor o centro que no forma parte de nuestra red; si cancelas la cobertura con Ambetter; si se demora el aviso de otra cobertura debido a una cobertura nueva; o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Esto le permite a Ambetter solicitar al proveedor la recuperación del pago.

Puedes evitar las denegaciones retroactivas pagando tus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándote de hablar con tu proveedor para saber si el servicio prestado es un beneficio cubierto. También puedes evitar las denegaciones retroactivas al obtener tus servicios médicos de un proveedor dentro de la red.

Si crees que la denegación es un error, te recomendamos que llames al Departamento de Servicios al Miembro al número que aparece en tu tarjeta de ID.

E) Recuperación de sobrepagos

Si crees que pagaste demasiado por tu prima y consideras que deberías recibir un reembolso, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro.  Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso que se emita dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de e-Cashering, sistema de respuesta de voz interactiva (IVR), pago automático, portal para miembros, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad serán reembolsados a través de e-Cashering. Los pagos hechos con cheque electrónico también serán reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock deben reembolsarse manualmente mediante cheque en papel.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son médicamente necesarios.  Los servicios médicamente necesarios son aquellos que:

1. representan el nivel de servicio más apropiado para el afiliado, tomando en consideración los beneficios y daños potenciales;
2. han comprobado ser eficaces para mejorar los resultados de salud, según la evidencia científica, los estándares profesionales y la opinión de expertos.

Se requiere autorización previa

Algunos gastos por servicios cubiertos de salud médica y conductual requieren autorización previa. Los proveedores de la red deben obtener nuestra autorización antes de brindar un servicio o suministro a un miembro. Sin embargo, hay algunos gastos elegibles de la red para los que debes obtener autorización previa.

Para servicios o suministros que requieran autorización previa, según se muestra en tu Programa de beneficios, debes obtener nuestra autorización antes de que tú o tu miembro dependiente:

1. reciban un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red;
2. sean admitidos en un centro de la red por orden de un proveedor fuera de la red; o
3. reciban un servicio o suministro de un proveedor de la red al cual tú o el miembro dependiente fueron derivados por un proveedor fuera de la red.

De conformidad con la Ley federal de No sorpresas, los servicios de emergencia recibidos de un proveedor que no pertenece a la red son servicios cubiertos que no requieren autorización previa de ti ni de tu proveedor.

Las solicitudes de autorización previa (médicas y de salud conductual) deben recibirse por teléfono, fax electrónico o a través del portal del proveedor, de la siguiente forma:

1. Por lo menos cinco días calendario antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, centro de atención prolongada o de rehabilitación, o centro de atención para pacientes terminales.
2. Por lo menos 30 días calendario antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
3. Por lo menos 30 días calendario antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
4. Dentro de un día hábil de cualquier admisión como paciente hospitalizado.5. Por lo menos cinco días calendario antes del comienzo de atención de salud en el hogar, excepto para aquellos miembros que necesiten atención de salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital.

Después de que se haya recibido la autorización previa, les notificaremos nuestra decisión a ti y a tu proveedor según lo requerido por la ley aplicable:

1. Para revisiones concurrentes urgentes recibidas al menos 24 horas antes del vencimiento de un tratamiento previamente aprobado, el plazo es dentro de las 24 horas a posteriores a la recepción de la solicitud. Para todas las demás revisiones concurrentes urgentes, el plazo es dentro de las de 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud.
2. Para revisiones urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de los tres días calendario a partir de la fecha de la recepción de la solicitud.
3. Para revisiones no urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de los 15 días calendario a partir de la fecha de la recepción de la solicitud.
4. Para revisiones posteriores a un servicio o retrospectivas, el plazo es dentro de los 30 días calendario a partir de la recepción de la solicitud.

En situaciones en las que se necesita información adicional para tomar una decisión, estos plazos pueden extenderse de acuerdo con la ley vigente.

No es necesario que obtengas autorización previa de nosotros ni de ninguna otra persona (incluido tu PCP) para obtener acceso a atención obstétrica o ginecológica de un médico de nuestra red que se especialice en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que el médico deba cumplir con ciertos procedimientos, incluida la obtención de autorización previa para ciertos servicios, siguiendo un plan de tratamiento aprobado previamente o procedimientos para realizar remisiones. Para obtener una lista de los médicos participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, comunícate con Servicios al Miembro.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

En casos de emergencia, los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de recibir los servicios de emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del miembro

El proceso de excepción de medicamentos recetados se aplica cuando:

1. El medicamento no está cubierto según nuestro Formulario.
2. Interrumpimos la cobertura del medicamento.
3. Las alternativas del medicamentos recetados que se deben usar de acuerdo con un requisito de terapia escalonada:
   • han sido ineficaces en el tratamiento; o
   • han causado una reacción adversa o daño a un miembro.

Para obtener una autorización previa para un medicamento que no está en el formulario, tu proveedor debe completar el formulario de Autorización previa. Los formularios de Autorización previa y los números de fax asociados se encuentran en nuestro sitio web en la Sección de proveedores. Además, el proveedor puede presentar una solicitud de excepción de medicamentos no incluidos en el formulario a través de CoverMyMeds. Servicios responderá por fax o teléfono dentro de las 24 horas de la recepción de toda la información necesaria para solicitudes urgentes, y dentro de las 72 horas para solicitudes no urgentes, a menos que la ley estatal requiera una respuesta más rápida. Si la solicitud es denegada, el aviso de denegación contendrá una explicación clara de los motivos específicos para denegar la solicitud de autorización previa, o si la solicitud estaba incompleta, la explicación identificará la información esencial faltante que es necesaria para completar la solicitud.

Solicitud de excepción estándar

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión estándar de una decisión de excepción de medicamentos. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. En caso de que se otorgue la solicitud de excepción estándar, proporcionaremos cobertura del medicamento solicitado mientras dure la receta, incluidos los resurtidos que no excedan la duración estándar del tratamiento según lo establecido por las pautas y los criterios clínicos. Consulta la disposición sobre Procedimientos de quejas y reclamos para obtener información sobre las apelaciones.

Solicitud de excepción acelerada

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión acelerada debido a una circunstancia apremiante. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un miembro sufre una condición de salud que puede amenazar seriamente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un miembro está recibiendo un tratamiento con el medicamento solicitado. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 24 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada, cubriremos el medicamento solicitado por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar que una organización de revisión independiente revise la solicitud de excepción original y el rechazo subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra decisión con respecto a la solicitud de excepción externa y le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura, a más tardar, 72 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar; y, a más tardar, 24 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción estándar, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta. Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los miembros para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre o en representación del miembro. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del miembro según los términos de la póliza. Te enviaremos la EOB después de haber recibido y adjudicado en tu nombre una reclamación de un proveedor. Si necesitas asistencia para entender tu explicación de beneficios, contacta a Servicios al Miembro.

I) Coordinación de beneficios

Coordinamos beneficios con los otros pagadores cuando un afiliado tiene cobertura de dos o más planes de beneficios de salud de grupo. La coordinación de beneficios (COB) es una práctica estándar del sector que se aplica para compartir el costo de atención entre dos o más compañías de seguro cuando el afiliado tiene cobertura de más de un plan de beneficios de salud.

Es una disposición contractual de la mayoría de los contratos de beneficios de salud. Ambetter Health cumple con las regulaciones federales y estatales de la Coordinación de beneficios, y observa las pautas de la Coordinación de beneficios publicadas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC).

En virtud de la COB, los beneficios de uno de los planes se consideran primarios y se aplican primero al costo de los servicios de atención. Tras haber considerado los servicios cubiertos por el plan primario, el plan secundario podría cubrir el costo de los servicios de atención hasta el monto máximo permitido por las pautas de pago del plan. Los procedimientos de reclamaciones de la Coordinación de beneficios de Ambetter Health y de la unidad de recuperación fueron diseñados para evitar el sobrepago de gastos permitidos y para asegurar que las reclamaciones se procesen con precisión y a tiempo.

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación ajustada

La red de Ambetter Health es el grupo de proveedores, incluidos, entre otros, médicos, hospitales, farmacias, otros centros y profesionales de atención de salud que contratamos para proveerte atención. Si hay un proveedor en nuestra red, los servicios están cubiertos por tu plan de seguro de salud. Los proveedores de la red no pueden facturarte gastos cubiertos más allá de tus montos de costos compartidos aplicables (p. ej., copago, coseguro o deducible).

Al recibir atención en un hospital de la red, es posible que algunos proveedores hospitalarios no sean proveedores de la red. Si das aviso y tu consentimiento para eximir las protecciones de facturación de saldo, es posible que seas responsable del pago de la totalidad o parte de la factura de saldo. Cualquier monto que estés obligado a pagar al proveedor que no pertenece a la red que exceda el gasto elegible no se aplicará a tu monto deducible o monto máximo de gastos de bolsillo.

Si recibes servicios de un proveedor que no pertenece a la red, es posible que tengas que pagar más por los servicios que recibas. Es posible que los proveedores que no pertenecen a la red puedan facturarte la diferencia entre lo que acordamos pagar y el importe total facturado por un servicio. Esto se conoce como facturación del saldo. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para tu monto límite anual máximo de gastos de bolsillo. Sin embargo, no se te debe facturar el saldo cuando se aplican las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos. Si se te factura el saldo en estas situaciones, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro.

B) Envío de reclamación del afiliado

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en tu nombre, pero en ocasiones podrías tener que presentar las reclamaciones tú mismo por los servicios cubiertos. Esto puede ocurrir si tu proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Si has pagado por servicios que acordamos cubrir, puedes solicitar el reembolso del monto que pagaste, menos cualquier deducible, copago o costo compartido que sea tu responsabilidad financiera. Debemos recibir un aviso de reclamación dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha en que comenzó la pérdida o tan pronto como sea razonablemente posible.

Para solicitar un reembolso por un servicio cubierto, necesitas obtener de tu proveedor una copia de la reclamación detallada. También debes enviar una copia del Formulario de reclamación de reembolso del miembro (PDF) publicado en AmbetterHealth.com. Envíanos toda la documentación a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Después de recibir tu reclamación, te informaremos que la recibimos, iniciaremos la investigación y solicitaremos todos los elementos necesarios para tomar una resolución al respecto. Haremos esto en un plazo de 30 días calendario o menos.

También te notificaremos por escrito si aceptamos o rechazamos tu reclamación para su procesamiento dentro de un plazo de 20 días. Si no podemos tomar una decisión sobre tu reclamación dentro de un plazo de 20 días, te lo informaremos y explicaremos por qué necesitamos más tiempo.

Para los servicios que no se encuentran incluidos en las protecciones de facturación de saldo de la ley estatal de Georgia, los beneficios se procesarán dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción del comprobante de pérdida correspondiente. En el caso de los servicios incluidos en las protecciones de facturación de saldo de la ley estatal de Georgia, los beneficios se pagarán dentro de los 15 días hábiles para las reclamaciones limpias presentadas electrónicamente o dentro de los 30 días calendario para las reclamaciones limpias presentadas de forma impresa.

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no pagas tu prima para la fecha límite, entrarás en un período de gracia. Este es el tiempo adicional que te damos para pagar.

Durante tu período de gracia, seguirás teniendo cobertura. Sin embargo, si no pagas antes de que el período de gracia termine, corres el riesgo de perder la cobertura. Durante el período de gracia, podríamos retener (o dejar pendiente) el pago de sus reclamaciones.

Si tu cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no serás elegible para volver a inscribirte con nosotros hasta el período de inscripción abierta o el período de inscripción especial.

.Si recibes un subsidio

Después de pagar su primera factura, tiene un período de gracia de tres meses. Durante el primer mes de su período de gracia continuaremos pagando las reclamaciones por servicios cubiertos que usted reciba. Si continúa recibiendo servicios durante el segundo y tercer mes de su período de gracia, podríamos retener esas reclamaciones. Si su cobertura está en el segundo o tercer mes del período de gracia, les notificaremos a usted y a sus proveedores de atención médica sobre la posibilidad de que las reclamaciones se rechacen.

Si no recibes un subsidio

Después de pagar tu primera factura, tienes un período de gracia de 60 días calendario. Durante este período continuaremos cubriendo tu atención, pero podríamos retener tus reclamaciones. Notificaremos al miembro sobre la falta de pago de las primas, así como a los proveedores sobre la posibilidad de que sus reclamaciones sean rechazadas.

D) Rechazos retroactivos

El "rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento por parte de una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente si recibiste servicios de un proveedor o centro que no forma parte de nuestra red, si cancelas la cobertura con Ambetter Health, si se demora el aviso de otra cobertura debido a una cobertura nueva, o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Esto le permite a Ambetter Health solicitar al proveedor la recuperación del pago.

Puedes evitar las denegaciones retroactivas pagando tus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándote de hablar con tu proveedor para saber si el servicio prestado es un beneficio cubierto. También puedes evitar las denegaciones retroactivas al obtener tus servicios médicos de un proveedor de la red.

Si crees que la denegación es un error, te recomendamos que llames al Departamento de Servicios al Miembro al número que aparece en tu tarjeta de identificación de miembro.

E) Recuperación de sobrepagos

Si crees que pagaste demasiado por tu prima y consideras que deberías recibir un reembolso, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro. Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso que se emita dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de eCashering, respuesta de voz interactiva (IVR), pago automático, portal para miembros, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad el reembolso se realizará a través de eCashering. Los pagos hechos con cheque electrónico también serán reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock se reembolsarán mediante cheque físico.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son cualquier servicio médico, artículo, suministro o tratamiento para diagnosticar y tratar la enfermedad o lesión de un miembro que:

1. Es coherente con los síntomas o el diagnóstico;
2. Se proporciona de acuerdo con las normas de la práctica médica generalmente aceptadas;
3. No es atención de custodia;
4.  Se proporciona no solo a conveniencia del proveedor o del miembro;
5. No es un tratamiento experimental ni está en fase de investigación;
6. Se proporciona en el centro o entorno de atención más económico;
7. No excede el alcance, la duración o la intensidad de ese nivel de atención que se necesita para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado; y
8. Cuando se aplica específicamente a una internación hospitalaria, significa que el diagnóstico y el tratamiento de tus síntomas o condiciones médicas no pueden proporcionarse de manera segura como paciente ambulatorio.

Los cargos por tratamiento que no sea médicamente necesario no son gastos elegibles.

Se requiere autorización previa

Algunos gastos por servicios cubiertos médicos y de salud conductual requieren autorización previa. En general, los proveedores de la red deben obtener nuestra autorización antes de brindar un servicio o suministro a un afiliado. Sin embargo, hay algunos gastos por servicios elegibles de la red para los que usted debe obtener autorización previa.

Para servicios o suministros que requieran autorización previa, según se muestra en el Programa de beneficios, debes obtener nuestra autorización antes de que tú o tu miembro dependiente:

1. reciban un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red;
2. eres admitido en un centro de la red por orden de un proveedor fuera de la red; o
3. reciban un servicio o suministro de un proveedor de la red al cual tú o el miembro dependiente fueron derivados por un proveedor fuera de la red.

Las solicitudes de autorización previa (médicas y de salud conductual) deben recibirse por teléfono, fax electrónico o a través del portal del proveedor, de la siguiente forma:

1. Por lo menos cinco días calendario antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, centro de atención prolongada o de rehabilitación, centro de atención para pacientes terminales o centro de tratamiento residencial.
2. Por lo menos 30 días calendario antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
3. Por lo menos 30 días calendario antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
4. Dentro de un plazo de 24 horas de cualquier ingreso como paciente hospitalizado, incluidos pacientes hospitalizados de emergencia.
5. Por lo menos cinco días calendario antes del comienzo de atención de salud en el hogar, excepto para aquellos miembros que necesiten atención de salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital.

Después de que se haya recibido la autorización previa, les notificaremos nuestra decisión a ti y a tu proveedor según lo requerido por la ley aplicable:

1. Para revisiones concurrentes urgentes recibidas al menos 24 horas antes del vencimiento de un tratamiento previamente aprobado, el plazo es dentro de las 24 horas a posteriores a la recepción de la solicitud. Para todas las demás revisiones concurrentes urgentes, el plazo es dentro de las de 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud.
2. Para revisiones urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de las 72 horas a partir de la fecha de la recepción de la solicitud.
3. Para revisiones no urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de los siete días calendario a partir de la recepción de la solicitud.
4. Para solicitudes posteriores a un servicio o de revisiones retrospectivas, el plazo es de los 30 días calendario a partir de la recepción de la solicitud.

En situaciones en las que se necesita información adicional para tomar una decisión, estos plazos pueden extenderse de acuerdo con la ley vigente.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán. Consulta el Programa de beneficios para ver los detalles específicos.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

Los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de recibir los servicios de emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del afiliado

Proceso de excepción de medicamentos recetados

A veces, los afiliados necesitan acceso a medicamentos que no aparecen en el formulario. Los miembros o el proveedor pueden enviarnos una solicitud de excepción de medicamentos comunicándose con Servicios al Miembro o enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Ambetter Health Solutions
Attn: Member Services
1100 Circle 75 Parkway, Suite 1100
Atlanta, GA 30339

Solicitud de excepción estándar

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión estándar de una decisión que haya determinado que un medicamento no está cubierto por el plan. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar, nosotros cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta, incluidos los resurtidos.

Solicitud de excepción acelerada

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión acelerada debido a una circunstancia apremiante. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un miembro sufre una condición de salud que puede amenazar seriamente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un miembro está recibiendo un tratamiento con un medicamento que no está incluido en el formulario. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 24 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar que una organización de revisión independiente revise la solicitud de excepción original y el rechazo subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra decisión con respecto a la solicitud de excepción externa y le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura, a más tardar, 72 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar; y, a más tardar, 24 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción estándar, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta. Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los miembros para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre o en representación del miembro. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de haber recibido y adjudicado en su nombre una reclamación de un proveedor. Si necesitas asistencia para entender tu explicación de beneficios, contacta a Servicios al Miembro.

I) Coordinación de beneficios

Existe coordinación de beneficios cuando un miembro está cubierto por otro plan además de Ambetter Health y determina qué plan paga primero. Coordinamos los beneficios con otros pagadores según lo exijan las leyes federales o estatales. Medicaid siempre es el pagador de último recurso.

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

Si recibes servicios de un proveedor que no pertenece a la red, es posible que tengas que pagar más por los servicios que recibas. Es posible que los proveedores que no pertenecen a la red puedan facturarte la diferencia entre lo que acordamos pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se conoce como facturación del saldo. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para tu monto límite anual máximo de gastos de bolsillo. Sin embargo, no eres responsable de la facturación de saldo cuando se aplican las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos.

B) Envío de reclamación del afiliado

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en tu nombre, pero en ocasiones podrías tener que presentar las reclamaciones tú mismo por los servicios cubiertos. Esto puede ocurrir si tu proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Si has pagado por servicios que acordamos cubrir, puedes solicitar el reembolso del monto que pagaste, menos cualquier deducible, monto de copago o costo compartido que sea tu responsabilidad financiera.

Para solicitar un reembolso por un servicio cubierto, necesitas obtener de tu proveedor una copia de la reclamación detallada. También debes enviar una copia del Formulario de reclamación de reembolso del miembro (PDF) publicado en AmbetterHealth.com. Envíanos toda la documentación a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Los beneficios se pagarán dentro de los 30 días calendario para reclamaciones limpias presentadas electrónicamente o dentro de los 45 días calendario para reclamaciones limpias presentadas de forma impresa. "Reclamaciones limpias" significa una reclamación presentada por ti o un proveedor que no tiene defectos, irregularidades ni circunstancias particulares que requieran un tratamiento especial que impida el pago. Si no hemos recibido la información que necesitamos para procesar una reclamación, pediremos la información adicional necesaria para completar la reclamación. Recibirás una copia de esa solicitud de información adicional. En esos casos, no podemos completar el procesamiento de la reclamación hasta que se haya recibido la información adicional solicitada. Realizaremos nuestra solicitud de información adicional dentro de los 30 días calendario posteriores a nuestra recepción inicial de la reclamación y completaremos nuestro procesamiento de la reclamación dentro de los 15 días calendario posteriores a la recepción de toda la información solicitada.

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no pagas tu prima para la fecha límite, entrarás en un período de gracia. Este es el tiempo adicional que te damos para pagar.

Durante tu período de gracia, seguirás teniendo cobertura. Sin embargo, si no pagas antes de que el período de gracia termine, corres el riesgo de perder la cobertura. Durante el período de gracia, podríamos retener (o dejar pendiente) el pago de tus reclamaciones.

Si tu cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no serás elegible para volver a inscribirte con nosotros hasta el período de inscripción abierta o el período de inscripción especial.

Después de pagar tu primera factura, tienes un período de gracia de 60 días calendario. Durante este período continuaremos cubriendo tu atención, pero podríamos retener tus reclamaciones. Les notificaremos a ti, a tus proveedores y al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) sobre este incumplimiento de pago y sobre la posibilidad de que tus reclamaciones sean rechazadas.

D) Rechazos retroactivos

El "rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento por parte de una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente si recibiste servicios de un proveedor o centro que no forma parte de nuestra red, si cancelas la cobertura con Ambetter, si se demora el aviso de otra cobertura debido a una cobertura nueva, o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Esto le permite a Ambetter solicitar al proveedor la recuperación del pago.

Las denegaciones retroactivas pueden evitarse pagando tus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándote de hablar con tu proveedor para saber si el servicio prestado es un servicio cubierto. También puedes evitar las denegaciones retroactivas al obtener tus servicios médicos de un proveedor de la red.

Si crees que la denegación es un error, te recomendamos que llames a Servicios al Miembro al número que aparece al reverso de tu tarjeta de identificación de miembro.

E) Recuperación de sobrepagos

Si crees que pagaste demasiado por tu prima y consideras que deberías recibir un reembolso, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro. Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso que se emita dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de e-Cashering, sistema de respuesta de voz interactiva (IVR), pago automático, portal para miembros, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad serán reembolsados a través de e-Cashering. Los pagos hechos con cheque electrónico también serán reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock se reembolsarán mediante cheque físico.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son aquellos que:

• Representan el nivel de servicio más apropiado para el afiliado, tomando en consideración los beneficios y daños potenciales.
• Han comprobado ser eficaces para mejorar los resultados de salud, según la evidencia científica, los estándares profesionales y la opinión de expertos.

Algunos servicios cubiertos requieren autorización previa. En general, los proveedores de la red deben obtener nuestra autorización antes de brindar un servicio o suministro a un afiliado. Sin embargo, hay algunos gastos elegibles de la red para los que debes obtener autorización previa.

Para servicios o suministros que requieran autorización previa, según se muestra en el Programa de beneficios, debes obtener nuestra autorización antes de que tú:

1. recibas un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red;
2. seas admitido en un centro de la red por orden de un proveedor fuera de la red; o
3. recibas un servicio o suministro de un proveedor de la red al cual tú o el miembro dependiente fueron derivados por un proveedor fuera de la red.

De conformidad con la Ley federal de No sorpresas, los servicios de emergencia recibidos de un proveedor que no pertenece a la red son servicios cubiertos sin autorización previa.

Las solicitudes de autorización previa (médicas y de salud conductual) deben recibirse por teléfono/fax electrónico/portal del proveedor, de la siguiente forma:

1. Por lo menos cinco días calendario antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, centro de atención prolongada o de rehabilitación, o centro de atención para pacientes terminales.
2. Por lo menos 30 días calendario antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
3. Por lo menos 30 días calendario antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
4. Dentro de un plazo de 24 horas de cualquier ingreso como paciente hospitalizado, incluidos pacientes hospitalizados de emergencia.
5. Por lo menos cinco días calendario antes del comienzo de atención de salud en el hogar, excepto para aquellos miembros que necesiten atención de salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital.

Después de que se haya recibido la autorización previa, les notificaremos nuestra decisión a ti y a tu proveedor según lo requerido por la ley aplicable:

1. Para revisiones concurrentes urgentes recibidas al menos 24 horas antes del vencimiento de un tratamiento previamente aprobado, el plazo es dentro de las 24 horas a posteriores a la recepción de la solicitud. Para todas las demás revisiones concurrentes urgentes, el plazo es dentro de las de 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud.
2. Para revisiones urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de las 48 horas posteriores a la recepción de la solicitud.
3. Para revisiones no urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de los 5 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud.
4. Para revisiones posteriores a un servicio o retrospectivas, el plazo es dentro de los 30 días calendario a partir de la recepción de la solicitud.

En situaciones en las que se necesita información adicional para tomar una decisión, estos plazos pueden extenderse de acuerdo con la ley vigente.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán. Un proveedor fuera de la red puede facturarte el saldo por estos servicios.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

En casos de emergencia, los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de recibir los servicios de emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del afiliado

Proceso de excepción de medicamentos recetados

A veces, los afiliados necesitan acceso a medicamentos que no aparecen en el formulario. Los afiliados o proveedores pueden enviarnos una solicitud de excepción de medicamentos comunicándose con Servicios para afiliados o enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Ambetter Health
429 North Pennsylvania Street
Suite 109
Indianapolis, IN 46204

Solicitud de excepción estándar

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión estándar de una decisión que haya determinado que un medicamento no está cubierto por el plan o por una excepción al protocolo de terapia escalonada. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar o la excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta, incluidos los resurtidos, o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo.

Solicitud de excepción acelerada

Un afiliado, la persona nombrada por el afiliado o el médico recetador del afiliado puede solicitar una revisión acelerada debido a una circunstancia apremiante. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un miembro sufre una condición de salud que puede amenazar seriamente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un miembro está recibiendo un tratamiento con un medicamento no incluido en el formulario. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 24 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al afiliado, a la persona nombrada por el afiliado o al médico recetador del afiliado nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar o la excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el miembro, la persona designada por el miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar que una organización de revisión independiente revise la solicitud de excepción original y el rechazo subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra decisión con respecto a la solicitud de excepción externa y le informaremos al miembro, a la persona designada por el miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura, a más tardar, tres días hábiles tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar; y, a más tardar, un día hábil tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción estándar o de excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la receta. Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los miembros para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre o en representación del miembro. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del miembro según los términos de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de haber recibido y adjudicado en su nombre una reclamación de un proveedor. Si necesitas asistencia para entender tu explicación de beneficios, contacta a Servicios al Miembro.

I) Coordinación de beneficios

Ambetter coordina beneficios con los otros pagadores cuando un miembro tiene cobertura de dos o más planes de beneficios de salud de grupo. La coordinación de beneficios (COB) es una práctica estándar del sector que se aplica para compartir el costo de atención entre dos o más compañías de seguro cuando el afiliado tiene cobertura de más de un plan de beneficios de salud.

Es una disposición contractual de la mayoría de los contratos de beneficios de salud.  Ambetter cumple con las regulaciones federales y estatales de la Coordinación de beneficios, y observa las pautas de la Coordinación de beneficios publicadas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC).

En virtud de la COB, los beneficios de uno de los planes se consideran primarios y se aplican primero al costo de los servicios de atención. Tras haber considerado los servicios cubiertos por el plan primario, el plan secundario podría cubrir el costo de los servicios de atención hasta el monto máximo permitido por las pautas de pago del plan. Los procedimientos de reclamaciones de la Coordinación de beneficios de Ambetter y de la unidad de recuperación fueron diseñados para evitar el sobrepago de gastos permitidos y para asegurar que las reclamaciones se procesen con precisión y a tiempo. 

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

La red Ambetter es el grupo de proveedores, incluidos, entre otros, médicos, hospitales, farmacias, otros centros y profesionales de atención de salud que contratamos para proporcionarte atención. Si hay un proveedor en nuestra red, los servicios están cubiertos por tu plan de seguro de salud. Los proveedores de la red no pueden facturarte gastos cubiertos más allá de tus montos de costos compartidos aplicables (p. ej., copago, coseguro o deducible).

Si recibes servicios de un proveedor que no pertenece a la red, es posible que tengas que pagar más por los servicios que recibas. Es posible que los proveedores que no pertenecen a la red puedan facturarte la diferencia entre lo que tu plan acordó pagar y el monto total facturado cobrado por un servicio. Esto se conoce como “facturación del saldo”. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para tu límite anual máximo de gastos de bolsillo. Sin embargo, no eres responsable de la facturación de saldo cuando se aplican las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos.

Al recibir atención en un centro de la red de Ambetter, es posible que algunos proveedores hospitalarios no sean proveedores de la red. Si das aviso y tu consentimiento para eximir las protecciones de facturación de saldo, es posible que seas responsable del pago de la totalidad o parte de la factura de saldo. Cualquier monto que estés obligado a pagar al proveedor que no pertenece a la red que exceda el gasto elegible no se aplicará a tu monto deducible o monto máximo de gastos de bolsillo.

Como miembro de Ambetter, los proveedores que no pertenecen a la red no deben facturarte servicios cubiertos por un monto mayor que tus responsabilidades de costos compartidos dentro de la red aplicables cuando:

• Usted recibe un servicio de emergencia cubierto o un servicio de ambulancia aérea de un proveedor que no pertenece a la red. Esto incluye los servicios que puede obtener después de que se encuentre en condiciones estables, a menos que el proveedor que no pertenece a la red obtenga su consentimiento por escrito.
• Usted recibe servicios auxiliares que no son de emergencia (medicina de emergencia, anestesiología, patología, radiología y neonatología, así como servicios de diagnóstico (incluidos servicios de radiología y laboratorio) de un proveedor que no pertenece a la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red.
• Usted recibe otros servicios que no son de emergencia de un proveedor que no pertenece a la red en un hospital de la red o en un centro quirúrgico ambulatorio de la red, a menos que el proveedor que no pertenece a la red obtenga su consentimiento por escrito.

B) Envío de reclamación del miembro

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en tu nombre, pero en ocasiones podrías tener que presentar las reclamaciones tú mismo por los servicios cubiertos. Esto puede ocurrir si tu proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Debemos recibir un comprobante de pérdida por escrito dentro de los 90 días calendario posteriores a la pérdida o tan pronto como sea razonablemente posible. No se aceptarán comprobantes de pérdida proporcionados con más de un año de retraso, a menos que tú o tu miembro dependiente cubierto no tuvieran capacidad legal para presentar dicho comprobante durante ese año.

Si pagó por servicios que nosotros acordamos cubrir, puede solicitar que se le reembolse el monto que pagó. Podemos ajustar tu deducible, copago o costo compartido para reembolsarte. 

Debe proporcionarse un aviso de reclamación por escrito a la aseguradora dentro de los 20 días calendario posteriores al evento o al comienzo de cualquier pérdida o posteriormente tan pronto como sea razonablemente posible.

Para solicitar un reembolso por un servicio cubierto, necesitas obtener de tu proveedor una copia de la reclamación detallada. También deberás enviar una copia del Formulario de reclamación de reembolso del miembro (PDF) publicado en AmbetterHealth.com. Envíanos toda la documentación a la siguiente dirección:

Ambetter Health 
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Después de recibir tu reclamación, te informaremos que la recibimos, iniciaremos la investigación y solicitaremos todos los elementos necesarios para tomar una resolución al respecto. Haremos esto en un plazo de 15 días calendario a partir de la recepción de una reclamación electrónica o en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de una reclamación no electrónica.

Te notificaremos, por escrito, que hemos aceptado o rechazado tu reclamación para su procesamiento dentro de los 15 días calendario a partir de la recepción de una reclamación electrónica o 30 días calendario a partir de la recepción de una reclamación no electrónica. Si no podemos tomar una decisión sobre tu reclamación dentro de un plazo de 30 días calendario, te lo informaremos y explicaremos por qué necesitamos más tiempo.

Aceptaremos o rechazaremos tu reclamación, a más tardar, 30 días calendario después de que la hayamos recibido. Si rechazamos su reclamación, indicaremos la razón de ello en la notificación. Si aceptamos pagar la totalidad o parte de tu reclamación, la pagaremos a más tardar 30 días calendario después de recibir una reclamación no electrónica limpia o 15 días calendario después de recibir una reclamación electrónica limpia.

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no pagas tu prima para la fecha límite, entrarás en un período de gracia. Este es el tiempo adicional que te damos para pagar.

Durante tu período de gracia, seguirás teniendo cobertura. Sin embargo, si no pagas antes de que el período de gracia termine, corres el riesgo de perder la cobertura. Durante el período de gracia, podríamos retener (o dejar pendiente) el pago de sus reclamaciones.

Si tu cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no serás elegible para volver a inscribirte con nosotros hasta el período de inscripción abierta o el período de inscripción especial.

Los pagos de las primas deben hacerse por adelantado por mes calendario. Los pagos mensuales vencen el primer día de cada mes o antes para la cobertura vigente durante dicho mes. Hay un período de gracia de 60 días calendario. Esta disposición significa que, si alguna prima requerida no se paga en la fecha de vencimiento o antes, puede pagarse durante el período de gracia. Durante el período de gracia, el contrato permanecerá vigente; sin embargo, las reclamaciones pueden quedar pendientes por los servicios cubiertos prestados al miembro durante el período de gracia. Notificaremos al miembro, así como a los proveedores, sobre la posibilidad de que sus reclamaciones sean rechazadas cuando el miembro se encuentre en el período de gracia.

D) Rechazos retroactivos

El "rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento por parte de una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente si: recibes servicios de un proveedor o centro que no forma parte de nuestra red; si cancelas la cobertura con Ambetter; si se demora el aviso de otra cobertura debido a una cobertura nueva; o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Esto le permite a Ambetter solicitar al proveedor la recuperación del pago.

Puedes evitar las denegaciones retroactivas pagando tus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándote de hablar con tu proveedor para saber si el servicio prestado es un beneficio cubierto. También puedes evitar las denegaciones retroactivas al obtener tus servicios médicos de un proveedor dentro de la red.

Si crees que la denegación es un error, te recomendamos que llames al Departamento de Servicios al Miembro al número que aparece en tu tarjeta de identificación de miembro.

E) Recuperación de sobrepagos

Si crees que pagaste demasiado por tu prima y consideras que deberías recibir un reembolso, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro. Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso que se emita dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de e-Cashering, respuesta de voz interactiva (IVR), pago automático, portal para miembros, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad serán reembolsados a través de e-Cashering. Los pagos hechos con cheque electrónico también serán reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock se reembolsarán mediante cheque físico.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son cualquier servicio médico, suministro o tratamiento médico autorizado por un médico para prevenir, estabilizar, diagnosticar o tratar la enfermedad o lesión de un miembro que:

1. Es coherente con los síntomas o el diagnóstico;
2. Se proporciona de acuerdo con las normas de la práctica médica generalmente aceptadas;
3. No es atención de custodia;
4. Se proporciona no solo a conveniencia del médico o del miembro;
5. No es un tratamiento experimental ni está en fase de investigación;
6. No excede el alcance, la duración o la intensidad de ese nivel de atención que se necesita para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado;
7. No es más costoso que un servicio cubierto alternativo que probablemente produzca un resultado terapéutico equivalente; y
8. Cuando se aplica específicamente a una internación hospitalaria, significa que el diagnóstico y el tratamiento de tus síntomas o condiciones médicas no pueden proporcionarse de manera segura como paciente ambulatorio.

Los cargos por tratamiento que no sea médicamente necesario no son gastos elegibles.

Se requiere autorización previa

Algunos gastos por servicios cubiertos médicos y de salud conductual requieren autorización previa. En general, los proveedores de la red deben obtener nuestra autorización antes de brindar un servicio o suministro a un afiliado. Sin embargo, hay algunos gastos por servicios elegibles de la red para los que usted debe obtener autorización previa.

Para servicios o suministros que requieran autorización previa, según se muestra en el Programa de beneficios, usted debe obtener nuestra autorización antes de que el miembro:

1. reciba un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red;
2. sea admitido en un centro de la red por orden de un proveedor fuera de la red; o
3. reciba un servicio o suministro de un proveedor de la red al cual el miembro fue derivado por un proveedor fuera de la red.

De conformidad con la Ley federal de No sorpresas, los servicios de emergencia recibidos de un proveedor que no pertenece a la red son servicios cubiertos sin autorización previa.

Se debe obtener autorización previa para los siguientes servicios, excepto para atención urgentemente necesaria o servicios de emergencia. Esta lista no es exhaustiva; para confirmar si un servicio específico requiere autorización previa, comunícate con Servicios al Miembro.

• Servicios de atención de salud que no sean de emergencia proporcionados por proveedores fuera de la red;
• Procedimientos reconstructivos;
• Exámenes de diagnóstico, como análisis de laboratorio especializados, procedimientos e imágenes de alta tecnología;
• Fármacos y medicamentos inyectables;
• Servicios de atención de salud para pacientes hospitalizados;
• Procedimientos quirúrgicos específicos;
• Suplementos nutricionales;
• Servicios de manejo del dolor; y
• Servicios de trasplantes.

Las solicitudes de autorización previa (médicas y de salud conductual) deben recibirse por teléfono, fax electrónico o a través del portal del proveedor, de la siguiente forma:

1. Por lo menos cinco días calendario antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, centro de atención prolongada o de rehabilitación, centro de atención para pacientes terminales o centro de tratamiento residencial,
2. Por lo menos 30 días calendario antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos,
3. Por lo menos 30 días calendario antes de recibir servicios de ensayos clínicos,
4. Dentro de las 24 horas de cualquier admisión como paciente hospitalizado, y
5. Por lo menos cinco días calendario antes del comienzo de atención de salud en el hogar, excepto para aquellos miembros que necesiten atención de salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital.

Después de que se haya recibido la autorización previa, les notificaremos nuestra decisión a ti y a tu proveedor según lo requerido por la ley aplicable:

1. Para revisiones concurrentes urgentes recibidas al menos 24 horas antes del vencimiento de un tratamiento previamente aprobado, el plazo es dentro de las 24 horas a posteriores a la recepción de la solicitud. Para todas las demás revisiones concurrentes urgentes, el plazo es dentro de las de 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud.
2. Para revisiones urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud.
3. Para revisiones no urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de los 15 días calendario de la recepción de toda la información necesaria para tomar una determinación.
4. Para revisiones posteriores a un servicio o retrospectivas, el plazo es dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción.

En situaciones en las que se necesita información adicional para tomar una decisión, estos plazos pueden extenderse de acuerdo con la ley vigente.

Excepto para emergencias médicas, se debe obtener autorización previa antes de recibir los servicios o de incurrir en gastos.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán. Consulta tu Programa de beneficios para ver los detalles específicos.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

Los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de recibir los servicios de emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del afiliado

A veces, los afiliados necesitan acceso a medicamentos que no aparecen en el formulario. Los afiliados o proveedores pueden enviarnos una solicitud de excepción de medicamentos comunicándose con Servicios para afiliados o enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Ambetter Health
8325 Lenexa Dr., Suite 410
Lenexa, KS 66214

1. Solicitud de excepción estándar

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión estándar de una decisión que haya determinado que un medicamento no está cubierto por nosotros o por una excepción al protocolo de terapia escalonada. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar o la excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario mientras dure la receta, incluidos los resurtidos, o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo.

2. Solicitud de excepción acelerada

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión acelerada debido a una circunstancia apremiante. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un miembro sufre una condición de salud que puede amenazar seriamente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un miembro está recibiendo un tratamiento con un medicamento que no está incluido en el formulario. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 24 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar o la excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

3. Revisión externa de una solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar que una organización de revisión independiente revise la solicitud de excepción original y el rechazo subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra decisión con respecto a la solicitud de excepción externa y le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura, a más tardar, tres días hábiles tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar; y, a más tardar, un día hábil tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción estándar o de excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la receta. Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los miembros para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre o en representación del miembro.  Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos de la póliza.  Enviaremos la EOB al miembro después de haber recibido y adjudicado en tu nombre una reclamación de un proveedor.  Si necesitas asistencia para entender tu explicación de beneficios, contacta a Servicios al Miembro.

I) Coordinación de beneficios (COB)

Ambetter coordina beneficios con los otros pagadores cuando un miembro tiene cobertura de más de un plan. Es una disposición contractual de la mayoría de los contratos de beneficios de salud. Ambetter cumple con las regulaciones federales y estatales de la Coordinación de beneficios, y observa las pautas de la Coordinación de beneficios publicadas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC).

En virtud de la COB, los beneficios de uno de los planes se consideran primarios y se aplican primero al costo de los servicios de atención. Tras haber considerado los servicios cubiertos por el plan primario, el plan secundario podría cubrir el costo de los servicios de atención hasta el monto máximo permitido por las pautas de pago del plan. Los procedimientos de la Coordinación de beneficios de Ambetter y de la unidad de recuperación fueron diseñados para evitar el sobrepago de gastos permitidos y para asegurar que las reclamaciones se procesen con precisión y a tiempo.

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

Si recibes servicios de un proveedor que no pertenece a la red, es posible que tengas que pagar más por los servicios que recibas. Es posible que los proveedores que no pertenecen a la red puedan facturarte la diferencia entre lo que tu plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se conoce como facturación del saldo. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para tu límite anual máximo de gastos de bolsillo. Sin embargo, no eres responsable de la facturación de saldo cuando se aplican las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos.

Al recibir atención en un centro de la red de Ambetter, es posible que algunos proveedores hospitalarios (por ejemplo, cirujanos asistentes, médicos en hospitales e intensivistas) no tengan un contrato con Ambetter como proveedores de la red. Te recomendamos que, antes de comenzar tu tratamiento, indagues sobre los proveedores que te tratarán para que tengas claro el nivel de participación en la red que tienen con Ambetter.

Como miembro de Ambetter, los proveedores que no pertenecen a la red no deben facturarte servicios cubiertos por un monto mayor que tus responsabilidades de costos compartidos dentro de la red aplicables cuando:

1. Usted recibe un servicio de emergencia cubierto o un servicio de ambulancia aérea de un proveedor que no pertenece a la red. Esto incluye los servicios que puede obtener después de que se encuentre en condiciones estables, a menos que el proveedor que no pertenece a la red obtenga su consentimiento por escrito.
2. Usted recibe servicios auxiliares que no son de emergencia (medicina de emergencia, anestesiología, patología, radiología y neonatología, así como servicios de diagnóstico (incluidos servicios de radiología y laboratorio) de un proveedor que no pertenece a la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red.
3. Usted recibe otros servicios que no son de emergencia de un proveedor que no pertenece a la red en un hospital de la red o en un centro quirúrgico ambulatorio de la red, a menos que el proveedor que no pertenece a la red obtenga su consentimiento por escrito.

B) Presentación de reclamaciones del miembro

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en tu nombre, pero en ocasiones podrías tener que presentar las reclamaciones tú mismo por los servicios cubiertos. Esto puede ocurrir si tu proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Si has pagado por servicios que acordamos cubrir, puedes solicitar el reembolso del monto que pagaste, menos cualquier deducible, copago o costo compartido que sea tu responsabilidad financiera. 

Debemos recibir un comprobante de pérdida por escrito dentro de los 90 días calendario posteriores a la pérdida o tan pronto como sea razonablemente posible. No se aceptarán comprobantes de pérdida proporcionados con más de un año de retraso, a menos que tú o tu miembro dependiente cubierto no tuvieran capacidad legal para presentar dicho comprobante durante ese año.

Para solicitar un reembolso por un servicio cubierto, necesitas obtener de tu proveedor una copia de la reclamación detallada. También deberás enviar una copia del Formulario de reclamación de reembolso del miembro publicado en AmbetterHealth.com. Envíanos toda la documentación a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn: Claims Department
P.O. Box 25480
Little Rock, AR 72221

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Se otorgará un período de gracia de 60 días calendario para el pago de cada prima adeudada después de la primera prima.  Durante el período de gracia, la póliza permanece vigente.

Los pagos de las primas deben hacerse por adelantado por mes calendario. Los pagos mensuales vencen el primer día de cada mes o antes para la cobertura vigente durante dicho mes. Esta disposición significa que, si alguna prima requerida no se paga en la fecha de vencimiento o antes, puede pagarse durante el período de gracia. Durante el período de gracia, la póliza permanecerá vigente; sin embargo, las reclamaciones pueden quedar pendientes por los servicios cubiertos prestados al miembro durante el período de gracia. Notificaremos al Departamento de Salud y Servicios Humanos, según sea necesario, sobre la falta de pago de las primas, al miembro, así como a los proveedores sobre la posibilidad de que sus reclamaciones sean rechazadas cuando el miembro se encuentra en el período de gracia.

D) Rechazos retroactivos

El "rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento por parte de una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente si: recibes servicios de un proveedor o centro que no forma parte de nuestra red; si cancelas la cobertura con Ambetter; si se demora el aviso de otra cobertura debido a una cobertura nueva; o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Esto le permite a Ambetter solicitar al proveedor la recuperación del pago.

Puedes evitar las denegaciones retroactivas pagando tus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándote de hablar con tu proveedor para saber si el servicio prestado es un beneficio cubierto. También puedes evitar las denegaciones retroactivas al obtener tus servicios médicos de un proveedor dentro de la red.

Si crees que la denegación es un error, te recomendamos que llames al Departamento de Servicios al Miembro al número que aparece en tu tarjeta de identificación de miembro.

E) Recuperación de sobrepagos

Si crees que pagaste demasiado por tu prima y consideras que deberías recibir un reembolso, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro. Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso que se emita dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de e-Cashering, sistema de respuesta de voz interactiva (IVR), pago automático, portal para miembros, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad serán reembolsados a través de e-Cashering. Los pagos hechos con cheque electrónico también serán reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock deben reembolsarse manualmente mediante cheque en papel.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son médicamente necesarios.  Los servicios médicamente necesarios son aquellos que:

1. Es coherente con los síntomas o el diagnóstico.
2. Se proporciona de acuerdo con las normas de la práctica médica generalmente aceptadas.
3. No es atención de custodia.
4. Se proporciona no solo a conveniencia del médico o del miembro.
5. No es experimental ni está en fase de investigación;
6. Se proporciona en el centro o entorno de atención más económico.
7. No exceden el alcance, la duración o la intensidad de ese nivel de atención que se necesita para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado; y
8. Cuando se aplican específicamente a una internación hospitalaria, significa que el diagnóstico y el tratamiento de tus síntomas o condiciones médicas no pueden proporcionarse de manera segura como paciente ambulatorio.

Los cargos por tratamiento que no sea médicamente necesario no son gastos elegibles.

Se requiere autorización previa

Algunos gastos por servicios cubiertos (médicos y de salud conductual) requieren autorización previa. En general, los proveedores fuera de la red deben obtener nuestra autorización antes de brindar un servicio o suministro a un miembro. Sin embargo, hay algunos gastos elegibles de la red para los que debes obtener autorización previa.

Para servicios o suministros que requieran autorización previa, según se muestra en el Programa de beneficios, debes obtener nuestra autorización antes de que tú o tu miembro dependiente:

1. Reciban un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red.
2. Sean admitidos en un centro de la red por orden de un proveedor fuera de la red; o
3. reciba un servicio o suministro de un proveedor de la red al cual usted o el afiliado dependiente fue derivado por un proveedor fuera de la red.

De conformidad con la Ley federal de No sorpresas, los servicios de emergencia recibidos de un proveedor que no pertenece a la red son servicios cubiertos sin autorización previa.

Las solicitudes de autorización previa (médicas y de salud conductual) deben recibirse por teléfono/fax electrónico/portal del proveedor, de la siguiente forma:

1. Por lo menos cinco días calendario antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, centro de atención prolongada o de rehabilitación, centro de atención para pacientes terminales o centro de tratamiento residencial.
2. Por lo menos 30 días calendario antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
3. Por lo menos 30 días calendario antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
4. Dentro de un plazo de 24 horas después de haber sido hospitalizado para recibir tratamiento de salud mental o por trastornos de consumo de sustancias.
5. Por lo menos cinco días calendario antes de comenzar la atención de salud en el hogar.

Después de que se haya recibido la autorización previa, les notificaremos nuestra decisión a ti y a tu proveedor según lo requerido por la ley aplicable.

1. Para revisiones concurrentes urgentes recibidas al menos 24 horas antes del vencimiento de un tratamiento previamente aprobado, el plazo es dentro de las 24 horas a posteriores a la recepción de la solicitud. Para todas las demás revisiones concurrentes urgentes, el plazo es dentro de las de 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud.
2. Para revisiones urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de las 72 horas a partir de la recepción de la solicitud.
3. Para revisiones no urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de los 15 días calendario a partir de la recepción de la solicitud.
4. Para revisiones posteriores a un servicio o retrospectivas, el plazo es dentro de los 30 días calendario a partir de la recepción de la solicitud.

En situaciones en las que se necesita información adicional para tomar una decisión, estos plazos pueden extenderse de acuerdo con la ley vigente.

No es necesario que obtengas autorización previa de nosotros ni de ninguna otra persona (incluido tu PCP) para obtener acceso a atención obstétrica o ginecológica de un médico de nuestra red que se especialice en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que todos los médicos participantes deban cumplir con ciertos procedimientos, incluida la obtención de autorización previa para ciertos servicios, siguiendo un plan de tratamiento aprobado previamente o procedimientos para realizar remisiones. Para obtener una lista de los servicios que requieren autorización previa, consulta el Programa de beneficios o comunícate con Servicios al Miembro. Para obtener una lista de los médicos participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, comunícate con Servicios al Miembro.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere. Los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de recibir los servicios de emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del miembro

Proceso de excepción de medicamentos recetados

A veces, los afiliados necesitan acceso a medicamentos que no aparecen en el formulario. Los afiliados o proveedores pueden enviarnos una solicitud de excepción de medicamentos comunicándose con Servicios para afiliados o enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn: Member Services
P.O. Box 25408
Little Rock, AR 72221

1. Solicitud de excepción estándar

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión estándar de una decisión que haya determinado que un medicamento no está cubierto por el plan o por una excepción al protocolo de terapia escalonada. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario mientras dure la receta, incluidos los resurtidos, o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo. 

2. Solicitud de excepción acelerada

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión acelerada debido a una circunstancia apremiante. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un miembro sufre una condición de salud que puede amenazar seriamente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un miembro está recibiendo un tratamiento con un medicamento que no está incluido en el formulario. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 24 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

3. Revisión externa de una solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar que una organización de revisión independiente revise la solicitud de excepción original y el rechazo subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra decisión con respecto a la solicitud de excepción externa y le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura, a más tardar, 72 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar; y, a más tardar, 24 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción estándar, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta. Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los miembros para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre o en representación del miembro. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del miembro según los términos de la póliza. Te enviaremos la EOB después de haber recibido y adjudicado en tu nombre una reclamación de un proveedor. Si necesitas asistencia para entender tu explicación de beneficios, contacta a Servicios al Miembro.

I) Coordinación de beneficios

Coordinamos beneficios con los otros pagadores cuando un afiliado tiene cobertura de dos o más planes de beneficios de salud de grupo. La coordinación de beneficios (COB) es una práctica estándar del sector que se aplica para compartir el costo de atención entre dos o más compañías de seguro cuando el afiliado tiene cobertura de más de un plan de beneficios de salud.

Es una disposición contractual de la mayoría de las pólizas de beneficios de salud. Ambetter Health cumple con las regulaciones federales y estatales de la Coordinación de beneficios, y observa las pautas de la Coordinación de beneficios publicadas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC).

En virtud de la COB, los beneficios de uno de los planes se consideran primarios y se aplican primero al costo de los servicios de atención. Tras haber considerado los servicios cubiertos por el plan primario, el plan secundario podría cubrir el costo de los servicios de atención hasta el monto máximo permitido por las pautas de pago del plan. Los procedimientos de Ambetter Health, de la Coordinación de beneficios de reclamaciones y de la unidad de recuperación fueron diseñados para evitar el sobrepago de gastos permitidos y para asegurar que las reclamaciones se procesen con precisión y a tiempo.

Aviso de transparencia 2026 de Missouri de la Organización de proveedores preferidos (PPO)

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

1. La red Ambetter es el grupo de proveedores, incluidos, entre otros, médicos, hospitales, farmacias, otros centros y profesionales de atención de salud que contratamos para proporcionarte atención. Si hay un proveedor en nuestra red, los servicios están cubiertos por tu plan de seguro de salud. Los proveedores de la red no pueden facturarte gastos cubiertos más allá de tus montos de costos compartidos aplicables (p. ej., copago, coseguro o deducible). Si recibes servicios de un proveedor que no pertenece a la red, es posible que tengas que pagar más por los servicios que recibas. Es posible que los proveedores que no pertenecen a la red  puedan facturarte la diferencia entre lo que acordamos pagar y el monto facturado por un servicio. Esto se conoce como facturación del saldo. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para tu monto límite anual máximo de gastos de bolsillo. Sin embargo, no eres responsable de la facturación de saldo cuando se aplican las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos. Como miembro, los proveedores que no pertenecen a la red no deben facturarte servicios cubiertos por un monto mayor que tus responsabilidades de costos dentro de la red aplicables cuando se apliquen las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos que son: Los servicios de emergencia prestados a un miembro, así como servicios prestados después de que el miembro se estabilice a menos que el miembro haya dado aviso y consentimiento para que se le facture el saldo por los servicios posteriores a la estabilización;
2. Los servicios de atención de salud que no sean de emergencia prestados a un miembro en un hospital de la red o en un centro de cirugía ambulatoria de la red, a menos que el miembro haya dado aviso y consentimiento de conformidad con la Ley federal de No sorpresas para que el proveedor que no sea de la red facture el saldo; o
3. los servicios de ambulancia aérea prestados a un miembro por un proveedor que no sea de la red.

B) Envío de reclamación del afiliado

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en tu nombre, pero en ocasiones podrías tener que presentar las reclamaciones tú mismo por los servicios cubiertos. Esto puede ocurrir si tu proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Se nos debe proporcionar un comprobante de pérdida por escrito en caso de reclamación por una pérdida por la cual este contrato proporciona algún pago periódico que dependa de la continuación de la pérdida dentro de los 90 días calendario posteriores a la finalización del período por el cual la aseguradora es responsable y, en caso de reclamación por cualquier otra pérdida, dentro de los 90 días calendario posteriores a la fecha de dicha pérdida. Si no se presenta dicho comprobante dentro del plazo requerido, no se invalidará ni se reducirá ninguna reclamación si no fue razonablemente posible presentar el comprobante dentro de dicho plazo, siempre que dicho comprobante se presente tan pronto como sea razonablemente posible y, en ningún caso, excepto en ausencia de capacidad legal, a más tardar un año después del momento en que de otro modo se requiera el comprobante. Sujeto al debido comprobante de pérdida por escrito, todas las indemnizaciones acumuladas por pérdidas para las cuales este contrato proporciona pagos periódicos se pagarán mensualmente. 

Si has pagado por servicios que acordamos cubrir, puedes solicitar el reembolso del monto que pagaste, menos cualquier deducible, copago o costo compartido que sea tu responsabilidad financiera.

Para solicitar un reembolso por un servicio cubierto, necesitas obtener de tu proveedor una copia de la reclamación detallada. También debes enviar una copia del Formulario de reclamación de reembolso del miembro (PDF) publicado en AmbetterHealth.com en “Recursos para miembros”. Envíanos toda la documentación a la siguiente dirección:

Ambetter Health Solutions
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Después de recibir tu reclamación, te informaremos que la recibimos, iniciaremos la investigación y solicitaremos todos los elementos necesarios para tomar una resolución al respecto. Haremos esto en un plazo de 30 días o menos.

También te notificaremos por escrito si aceptamos o rechazamos tu reclamación para su procesamiento dentro de un plazo de 30 días hábiles. Si no podemos tomar una decisión sobre tu reclamación dentro de un plazo de 30 días hábiles, te lo informaremos y explicaremos por qué necesitamos más tiempo.

Aceptaremos o rechazaremos su reclamación, a más tardar, 30 días después de que la hayamos recibido. Si rechazamos su reclamación, indicaremos la razón de ello en la notificación. Si aceptamos pagar el total o una parte de tu reclamación, la pagaremos a más tardar a los 29 días hábiles después de haberte notificado.

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no pagas tu prima para la fecha límite, entrarás en un período de gracia. Este es el tiempo adicional que te damos para pagar.

Durante tu período de gracia, seguirás teniendo cobertura. Sin embargo, si no pagas antes de que el período de gracia termine, corres el riesgo de perder la cobertura. Durante el período de gracia, podríamos retener (o dejar pendiente) el pago de sus reclamaciones.

Si tu cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no serás elegible para volver a inscribirte con nosotros hasta el período de inscripción abierta o el período de inscripción especial.

Si no recibes un subsidio

Los pagos de las primas deben hacerse por adelantado por mes calendario. Los pagos mensuales vencen el primer día de cada mes o antes para la cobertura vigente durante dicho mes. Hay un período de gracia de 60 días calendario. Esta disposición significa que, si alguna prima requerida no se paga en la fecha de vencimiento o antes, puede pagarse durante el período de gracia. Durante el período de gracia, el contrato permanecerá vigente; sin embargo, las reclamaciones pueden quedar pendientes por los servicios cubiertos prestados al miembro durante el período de gracia. Notificaremos al miembro, así como a los proveedores, sobre la posibilidad de que sus reclamaciones sean rechazadas cuando el miembro se encuentre en el período de gracia.

D) Rechazos retroactivos

El "rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento por parte de una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente: si recibes servicios de un proveedor o centro que no forma parte de nuestra red, si cancelas la cobertura con Ambetter, si se demora el aviso de otra cobertura debido a una cobertura nueva, o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Esto le permite a Ambetter solicitar al proveedor la recuperación del pago.

Si crees que la denegación es un error, te recomendamos que llames al Departamento de Servicios al Miembro al número que aparece en tu tarjeta de identificación de miembro.

Puedes evitar las denegaciones retroactivas pagando tus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándote de hablar con tu proveedor para saber si el servicio prestado es un beneficio cubierto. También puedes evitar las denegaciones retroactivas al obtener tus servicios médicos de un proveedor dentro de la red.

E) Recuperación de sobrepagos

Si crees que pagaste demasiado por tu prima y consideras que deberías recibir un reembolso, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro. Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso que se emita dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de eCashering, respuesta de voz interactiva (IVR), pago automático, portal para miembros, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad el reembolso se realizará a través de eCashering. Los pagos hechos con cheque electrónico también serán reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock se reembolsarán mediante cheque físico.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa, según nuestra determinación, cualquier servicio médico, artículo, suministro o tratamiento para diagnosticar y tratar la enfermedad o lesión de un miembro que:

1. Es coherente con los síntomas o el diagnóstico;
2. Se proporcionan de acuerdo con las normas de la práctica médica generalmente aceptadas;
3. No es atención de custodia;
4. Se proporciona no solo a conveniencia del médico o del miembro;
5. No es un tratamiento experimental ni está en fase de investigación;
6. No excede el alcance, la duración o la intensidad de ese nivel de atención que se necesita para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado; y
7. Cuando se aplica específicamente a una internación hospitalaria, significa que el diagnóstico y el tratamiento de tus síntomas o condiciones médicas no pueden proporcionarse de manera segura como paciente ambulatorio.

Los cargos por tratamiento que no sea necesario a nivel médico no son gastos por servicios elegibles.

Se requiere autorización previa

Algunos servicios cubiertos médicos y de salud conductual requieren autorización previa. En general, los proveedores de la red deben obtener nuestra autorización previa antes de brindar un servicio o suministro elegible de la red a un miembro. Sin embargo, hay algunos casos en los que debes obtener autorización previa. Por ejemplo, si:

1. deseas recibir un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red;
2. eres admitido en un centro de la red por orden de un proveedor fuera de la red; o
3. solicitas un servicio no cubierto.

Se debe obtener autorización previa para los siguientes servicios, excepto para atención urgentemente necesaria o servicios de emergencia. Esta lista no es exhaustiva. Para confirmar si un servicio específico requiere autorización previa, comunícate con Servicios al Miembro.

1. Servicios de atención de salud que no sean de emergencia proporcionados por proveedores fuera de la red;
2. Procedimientos reconstructivos;
3. Exámenes de diagnóstico, como análisis de laboratorio especializados, procedimientos e imágenes de alta tecnología;
4. Fármacos y medicamentos inyectables;
5. Servicios de atención de salud para pacientes hospitalizados;
6. Procedimientos quirúrgicos específicos;
7. Suplementos nutricionales;
8. Servicios de manejo del dolor y servicios de trasplante.

Tu proveedor puede enviar solicitudes de autorización previa (médicas y de salud conductual) de forma electrónica o por teléfono, fax electrónico o a través del portal web del proveedor. Aunque no es obligatorio, presentar solicitudes dentro de los plazos recomendados a continuación permitirá la revisión oportuna de las solicitudes de autorización previa:

1. Por lo menos cinco días calendario antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, centro de atención prolongada o de rehabilitación, centro de atención para pacientes terminales o centro de tratamiento residencial.
2. Por lo menos 30 días calendario antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
3. Por lo menos 30 días calendario antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
4. Dentro de un plazo de 24 horas de cualquier ingreso como paciente hospitalizado, incluidos pacientes hospitalizados de emergencia.
5. Por lo menos cinco días calendario antes del comienzo de atención de salud en el hogar, excepto para aquellos miembros que necesiten atención de salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital.

Después de que se haya solicitado la autorización previa y se haya presentado toda la información necesaria, incluidos los resultados de cualquier evaluación clínica en persona o segunda opinión que pueda ser requerida, les notificaremos a tu proveedor y a ti si la solicitud ha sido aprobada de la siguiente manera:

1. Para revisiones urgentes, concurrentes el plazo es dentro de un día calendario a partir de la recepción de la solicitud.
2. Para situaciones de solicitudes inmediatas o urgentes, el plazo es dentro de los 60 minutos, cuando la falta de tratamiento pueda ocasionar una visita a la sala de emergencias o ingreso de emergencia.
3. Para solicitudes no urgentes previas a un servicio relacionadas con la admisión, el procedimiento o el servicio propuestos, el plazo es dentro de las 36 horas, que incluirán un día hábil, a partir de la obtención de toda la información necesaria.
4. Para solicitudes urgentes previas a un servicio, dentro de un plazo de 24 horas a partir de la recepción de la solicitud de servicio.
5. Para solicitudes posteriores a un servicio y de revisiones retrospectivas, tomaremos nuestra decisión dentro de un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de la solicitud. Te notificaremos la decisión por escrito dentro de los diez días calendario posteriores a tomar la decisión.

Excepto para emergencias médicas, se debe obtener autorización previa antes de recibir los servicios o de incurrir en gastos.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere. Los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de recibir los servicios de emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del miembro

Proceso de excepción de medicamentos recetados

A veces, los afiliados necesitan acceso a medicamentos que no aparecen en el formulario. Los miembros o el proveedor pueden enviarnos una solicitud de excepción de medicamentos comunicándose con Servicios al Miembro o enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Ambetter Health Solutions
Attn: Member Services
7711 Carondelet Ave. 
St. Louis, MO 63105

Solicitud de excepción estándar

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión estándar de una decisión que haya determinado que un medicamento no está cubierto por el plan o por una excepción al protocolo de terapia escalonada. Dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar o la excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta, incluidos los resurtidos, o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo.

Solicitud de excepción acelerada

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión acelerada debido a una circunstancia apremiante. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un miembro sufre una condición de salud que puede amenazar seriamente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un miembro está recibiendo un tratamiento con un medicamento que no está incluido en el formulario. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 24 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar o la excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar que una organización de revisión externa revise la solicitud de excepción original y el rechazo subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra decisión con respecto a la solicitud de excepción externa y le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura, a más tardar, 72 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar; y, a más tardar, 24 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción estándar o de excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la receta. Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los miembros para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre o en representación del miembro. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del miembro según los términos de la póliza.  Enviaremos la EOB al miembro después de haber recibido y adjudicado en tu nombre una reclamación de un proveedor.  Si necesitas asistencia para entender tu explicación de beneficios, contacta a Servicios al Miembro.

I) Coordinación de beneficios

La coordinación de beneficios (COB) es una práctica estándar del sector que se aplica para compartir el costo de atención entre dos o más compañías de seguro cuando el afiliado tiene cobertura de más de un plan de beneficios de salud.

Debido a las leyes de Missouri, Ambetter no coordina beneficios con otros planes comerciales. Sin embargo, se podría requerir la coordinación con Medicare para evitar la duplicación de beneficios cuando los afiliados de Ambetter elegibles se inscriban en Medicare. En ese caso, Medicare se considera el pagador primario, y Ambetter paga como secundario hasta el monto permitido por Medicare, sujeto a nuestros beneficios. Es importante tener en cuenta que es posible que los miembros con inscripción doble no califiquen para ningún subsidio de prima gubernamental para el que alguna vez calificaron antes de que Medicare entrara en vigencia. Si un miembro tiene alguna pregunta o inquietud con respecto a la inscripción doble en Medicare y Ambetter, debe comunicarse con el Mercado de Seguros de Salud para obtener más información sobre el mejor curso de acción.

Ambetter cumple con las leyes y regulaciones federales y estatales de la Coordinación de beneficios, y observa las pautas de la Coordinación de beneficios publicadas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC).

En virtud de la COB, los beneficios de uno de los planes se consideran primarios y se aplican primero al costo de los servicios de atención. Tras haber considerado los servicios cubiertos por el plan primario, el plan secundario podría cubrir el costo de los servicios de atención hasta el monto máximo permitido por las pautas de pago del plan. Los procedimientos de reclamaciones de la Coordinación de beneficios de Ambetter y de la unidad de recuperación fueron diseñados para evitar el sobrepago de gastos permitidos y para asegurar que las reclamaciones se procesen con precisión y a tiempo.

“Gastos permitidos” son los gastos necesarios, razonables y habituales por atención de salud cuando el artículo está al menos parcialmente cubierto en virtud de cualquiera de los planes pertinentes, excepto cuando un estatuto requiera otro tipo de definición. Cuando un plan ofrece beneficios en forma de servicios, se tendrá en cuenta el valor razonable en efectivo de cada servicio como parte de los gastos permitidos y como un beneficio pagado.

Aviso de transparencia 2026 de Missouri EPO

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

1. La red Ambetter es el grupo de proveedores, incluidos, entre otros, médicos, hospitales, farmacias, otros centros y profesionales de atención de salud que contratamos para proporcionarte atención. Si hay un proveedor en nuestra red, los servicios están cubiertos por tu plan de seguro de salud. Los proveedores de la red no pueden facturarte gastos cubiertos más allá de tus montos de costos compartidos aplicables (p. ej., copago, coseguro o deducible). Si recibes servicios de un proveedor que no pertenece a la red, es posible que tengas que pagar más por los servicios que recibas. Es posible que los proveedores que no pertenecen a la red puedan facturarte la diferencia entre lo que acordamos pagar y el monto facturado por un servicio. Esto se conoce como facturación del saldo. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para tu monto límite anual máximo de gastos de bolsillo. Sin embargo, no se te facturará el saldo cuando se apliquen las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos. Como miembro, los proveedores que no pertenecen a la red no deben facturarte servicios cubiertos por un monto mayor que tus responsabilidades de costos dentro de la red aplicables cuando se apliquen las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos que son: Los servicios de emergencia prestados a un miembro, así como servicios prestados después de que el miembro se estabilice a menos que el miembro haya dado aviso y consentimiento para que se le facture el saldo por los servicios posteriores a la estabilización;
2. Los servicios de atención de salud que no sean de emergencia prestados a un miembro en un hospital de la red o en un centro de cirugía ambulatoria de la red, a menos que el miembro haya dado aviso y consentimiento de conformidad con la Ley federal de No sorpresas para que el proveedor que no sea de la red facture el saldo; o
3. los servicios de ambulancia aérea prestados a un miembro por un proveedor que no sea de la red.

B) Presentación de reclamaciones del miembro

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en tu nombre, pero en ocasiones podrías tener que presentar las reclamaciones tú mismo por los servicios cubiertos. Esto puede ocurrir si tu proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Se nos debe proporcionar un comprobante de pérdida por escrito en caso de reclamación por una pérdida por la cual este contrato proporciona algún pago periódico que dependa de la continuación de la pérdida dentro de los 90 días calendario posteriores a la finalización del período por el cual la aseguradora es responsable y, en caso de reclamación por cualquier otra pérdida, dentro de los 90 días calendario posteriores a la fecha de dicha pérdida. Si no se presenta dicho comprobante dentro del plazo requerido, no se invalidará ni se reducirá ninguna reclamación si no fue razonablemente posible presentar el comprobante dentro de dicho plazo, siempre que dicho comprobante se presente tan pronto como sea razonablemente posible y, en ningún caso, excepto en ausencia de capacidad legal, a más tardar un año después del momento en que de otro modo se requiera el comprobante. Sujeto al debido comprobante de pérdida por escrito, todas las indemnizaciones acumuladas por pérdidas para las cuales este contrato proporciona pagos periódicos se pagarán mensualmente. 

Si has pagado por servicios que acordamos cubrir, puedes solicitar el reembolso del monto que pagaste, menos cualquier deducible, copago o costo compartido que sea tu responsabilidad financiera.

Para solicitar un reembolso por un servicio cubierto, necesitas obtener de tu proveedor una copia de la reclamación detallada. También debes enviar una copia del Formulario de reclamación de reembolso del miembro (PDF) publicado en AmbetterHealth.com en “Recursos para miembros”. Envíanos toda la documentación a la siguiente dirección:

Ambetter Health 
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Después de recibir tu reclamación, te informaremos que la recibimos, iniciaremos la investigación y solicitaremos todos los elementos necesarios para tomar una resolución al respecto. Haremos esto en un plazo de 30 días o menos.

También te notificaremos por escrito si aceptamos o rechazamos tu reclamación para su procesamiento dentro de un plazo de 30 días hábiles. Si no podemos tomar una decisión sobre tu reclamación dentro de un plazo de 30 días hábiles, te lo informaremos y explicaremos por qué necesitamos más tiempo.

Aceptaremos o rechazaremos su reclamación, a más tardar, 30 días después de que la hayamos recibido. Si rechazamos su reclamación, indicaremos la razón de ello en la notificación. Si aceptamos pagar el total o una parte de tu reclamación, la pagaremos a más tardar a los 29 días hábiles después de haberte notificado.

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no pagas tu prima para la fecha límite, entrarás en un período de gracia. Este es el tiempo adicional que te damos para pagar.

Durante tu período de gracia, seguirás teniendo cobertura. Sin embargo, si no pagas antes de que el período de gracia termine, corres el riesgo de perder la cobertura. Durante el período de gracia, podríamos retener (o dejar pendiente) el pago de sus reclamaciones.

Si tu cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no serás elegible para volver a inscribirte con nosotros hasta el período de inscripción abierta o el período de inscripción especial.

Si no recibes un subsidio

Los pagos de las primas deben hacerse por adelantado por mes calendario. Los pagos mensuales vencen el primer día de cada mes o antes para la cobertura vigente durante dicho mes. Hay un período de gracia de 30 días calendario. Esta disposición significa que, si alguna prima requerida no se paga en la fecha de vencimiento o antes, puede pagarse durante el período de gracia. Durante el período de gracia, el contrato permanecerá vigente; sin embargo, las reclamaciones pueden quedar pendientes por los servicios cubiertos prestados al miembro durante el período de gracia. Notificaremos al miembro, así como a los proveedores, sobre la posibilidad de que sus reclamaciones sean rechazadas cuando el miembro se encuentre en el período de gracia.

D) Rechazos retroactivos

El "rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento por parte de una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente: si recibes servicios de un proveedor o centro que no forma parte de nuestra red, si cancelas la cobertura con Ambetter, si se demora el aviso de otra cobertura debido a una cobertura nueva, o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Esto le permite a Ambetter solicitar al proveedor la recuperación del pago.

Si crees que la denegación es un error, te recomendamos que llames al Departamento de Servicios al Miembro al número que aparece en tu tarjeta de identificación de miembro.

Puedes evitar las denegaciones retroactivas pagando tus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándote de hablar con tu proveedor para saber si el servicio prestado es un beneficio cubierto. También puedes evitar las denegaciones retroactivas al obtener tus servicios médicos de un proveedor dentro de la red.

E) Recuperación de sobrepagos

Los miembros pueden llamar para solicitar un reembolso por el sobrepago de la prima.  Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso que se emita dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de eCashering, respuesta de voz interactiva (IVR), pago automático, portal para miembros, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad el reembolso se realizará a través de eCashering. Los pagos hechos con cheque electrónico también serán reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock se reembolsarán mediante cheque físico.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa, según nuestra determinación, cualquier servicio médico, artículo, suministro o tratamiento para diagnosticar y tratar la enfermedad o lesión de un miembro que:

1. Es coherente con los síntomas o el diagnóstico;
2. Se proporcionan de acuerdo con las normas de la práctica médica generalmente aceptadas;
3. No es atención de custodia;
4. Se proporciona no solo a conveniencia del médico o del miembro;
5. No es un tratamiento experimental ni está en fase de investigación;
6. No excede el alcance, la duración o la intensidad de ese nivel de atención que se necesita para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado; y
7. Cuando se aplican específicamente a una internación hospitalaria, significa que el diagnóstico y el tratamiento de tus síntomas o condiciones médicas no pueden proporcionarse de manera segura como paciente ambulatorio.

Los cargos por tratamiento que no sea necesario a nivel médico no son gastos por servicios elegibles.

Se requiere autorización previa

Algunos servicios cubiertos médicos y de salud conductual requieren autorización previa. En general, los proveedores de la red deben obtener nuestra autorización previa antes de brindar un servicio o suministro elegible de la red a un miembro. Sin embargo, hay algunos casos en los que debes obtener autorización previa. Por ejemplo, si:

1. Deseas recibir un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red;
2. eres admitido en un centro de la red por orden de un proveedor fuera de la red; o
3. solicitas un servicio no cubierto.

Se debe obtener autorización previa para los siguientes servicios, excepto para atención urgentemente necesaria o servicios de emergencia. Esta lista no es exhaustiva. Para confirmar si un servicio específico requiere autorización previa, comunícate con Servicios al Miembro.

1. Servicios de atención de salud que no sean de emergencia proporcionados por proveedores fuera de la red;
2. Procedimientos reconstructivos;
3. Exámenes de diagnóstico, como análisis de laboratorio especializados, procedimientos e imágenes de alta tecnología;
4. Fármacos y medicamentos inyectables;
5. Servicios de atención de salud para pacientes hospitalizados;
6. Procedimientos quirúrgicos específicos;
7. Suplementos nutricionales;
8. Servicios de manejo del dolor y servicios de trasplante.

Tu proveedor puede enviar solicitudes de autorización previa (médicas y de salud conductual) de forma electrónica o por teléfono, fax electrónico o a través del portal web del proveedor. Aunque no es obligatorio, presentar solicitudes dentro de los plazos recomendados a continuación permitirá la revisión oportuna de las solicitudes de autorización previa:

1. Por lo menos cinco días calendario antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, centro de atención prolongada o de rehabilitación, centro de atención para pacientes terminales o centro de tratamiento residencial.
2. Por lo menos 30 días calendario antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
3. Por lo menos 30 días calendario antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
4. Dentro de un plazo de 24 horas de cualquier ingreso como paciente hospitalizado, incluidos pacientes hospitalizados de emergencia.
5. Por lo menos cinco días calendario antes del comienzo de atención de salud en el hogar, excepto para aquellos miembros que necesiten atención de salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital.

Después de que se haya solicitado la autorización previa y se haya presentado toda la información necesaria, incluidos los resultados de cualquier evaluación clínica en persona o segunda opinión que pueda ser requerida, les notificaremos a tu proveedor y a ti si la solicitud ha sido aprobada de la siguiente manera:

1. Para revisiones urgentes, concurrentes el plazo es dentro de un día calendario a partir de la recepción de la solicitud.
2. Para situaciones de solicitudes inmediatas o urgentes, el plazo es dentro de los 60 minutos, cuando la falta de tratamiento pueda ocasionar una visita a la sala de emergencias o ingreso de emergencia.
3. Para solicitudes no urgentes previas a un servicio relacionadas con la admisión, el procedimiento o el servicio propuestos, el plazo es dentro de las 36 horas, que incluirán un día hábil, a partir de la obtención de toda la información necesaria.
4. Para solicitudes urgentes previas a un servicio, dentro de un plazo de 24 horas a partir de la recepción de la solicitud de servicio.
5. Para solicitudes posteriores a un servicio y de revisiones retrospectivas, tomaremos nuestra decisión dentro de un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de la solicitud. Te notificaremos la decisión por escrito dentro de los diez días calendario posteriores a tomar la decisión.

Excepto para emergencias médicas, se debe obtener autorización previa antes de recibir los servicios o de incurrir en gastos.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere. Los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de recibir los servicios de emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del miembro

Proceso de excepción de medicamentos recetados

A veces, los afiliados necesitan acceso a medicamentos que no aparecen en el formulario. Los miembros o el proveedor pueden enviarnos una solicitud de excepción de medicamentos comunicándose con Servicios al Miembro o enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Ambetter Health 
Attn: Member Services
7711 Carondelet Ave. 
St. Louis, MO 63105

Solicitud de excepción estándar

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión estándar de una decisión que haya determinado que un medicamento no está cubierto por el plan o por una excepción al protocolo de terapia escalonada. Dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar o la excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta, incluidos los resurtidos, o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo.

Solicitud de excepción acelerada

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión acelerada debido a una circunstancia apremiante. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un miembro sufre una condición de salud que puede amenazar seriamente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un miembro está recibiendo un tratamiento con un medicamento que no está incluido en el formulario. Dentro de un plazo de 24 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar o la excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar que una organización de revisión externa revise la solicitud de excepción original y el rechazo subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra decisión con respecto a la solicitud de excepción externa y le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura, a más tardar, 72 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar; y, a más tardar, 24 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción estándar o de excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la receta. Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los miembros para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre o en representación del miembro. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del miembro según los términos de la póliza.  Enviaremos la EOB al miembro después de haber recibido y adjudicado en tu nombre una reclamación de un proveedor.  Si necesitas asistencia para entender tu explicación de beneficios, contacta a Servicios al Miembro.

I) Coordinación de beneficios

La coordinación de beneficios (COB) es una práctica estándar del sector que se aplica para compartir el costo de atención entre dos o más compañías de seguro cuando el afiliado tiene cobertura de más de un plan de beneficios de salud.

Debido a las leyes de Missouri, Ambetter no coordina beneficios con otros planes comerciales. Sin embargo, se podría requerir la coordinación con Medicare para evitar la duplicación de beneficios cuando los afiliados de Ambetter elegibles se inscriban en Medicare. En ese caso, Medicare se considera el pagador primario, y Ambetter paga como secundario hasta el monto permitido por Medicare, sujeto a nuestros beneficios. Es importante tener en cuenta que es posible que los miembros con inscripción doble no califiquen para ningún subsidio de prima gubernamental para el que alguna vez calificaron antes de que Medicare entrara en vigencia. Si un miembro tiene alguna pregunta o inquietud con respecto a la inscripción doble en Medicare y Ambetter, debe comunicarse con el Mercado de Seguros de Salud para obtener más información sobre el mejor curso de acción.

Ambetter cumple con las leyes y regulaciones federales y estatales de la Coordinación de beneficios, y observa las pautas de la Coordinación de beneficios publicadas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC).

En virtud de la COB, los beneficios de uno de los planes se consideran primarios y se aplican primero al costo de los servicios de atención. Tras haber considerado los servicios cubiertos por el plan primario, el plan secundario podría cubrir el costo de los servicios de atención hasta el monto máximo permitido por las pautas de pago del plan. Los procedimientos de reclamaciones de la Coordinación de beneficios de Ambetter y de la unidad de recuperación fueron diseñados para evitar el sobrepago de gastos permitidos y para asegurar que las reclamaciones se procesen con precisión y a tiempo.

“Gastos permitidos” son los gastos necesarios, razonables y habituales por atención de salud cuando el artículo está al menos parcialmente cubierto en virtud de cualquiera de los planes pertinentes, excepto cuando un estatuto requiera otro tipo de definición. Cuando un plan ofrece beneficios en forma de servicios, se tendrá en cuenta el valor razonable en efectivo de cada servicio como parte de los gastos permitidos y como un beneficio pagado.

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

Si recibes servicios de un proveedor que no pertenece a la red, es posible que tengas que pagar más por los servicios que recibas. Es posible que los proveedores que no pertenecen a la red puedan facturarte la diferencia entre lo que tu plan acordó pagar, y el monto total cobrado por un servicio. Esto se conoce como facturación del saldo. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para tu límite anual máximo de gastos de bolsillo. Sin embargo, no eres responsable de la facturación de saldo cuando se aplican las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos.

B) Envío de reclamación del afiliado

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en tu nombre, pero en ocasiones podrías tener que presentar las reclamaciones tú mismo por los servicios cubiertos. Esto suele ocurrir cuando su proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Si pagó por servicios que nosotros acordamos cubrir, puede solicitar que se le reembolse el monto que pagó. Podemos ajustar tu deducible, copago o costo compartido para reembolsarte.

Debemos recibir un comprobante de pérdida por escrito dentro de los 90 días calendario posteriores a la pérdida o tan pronto como sea razonablemente posible. No se aceptarán comprobantes de pérdida proporcionados con más de un año de retraso, a menos que tú o tu miembro dependiente cubierto no tuvieran capacidad legal para presentar dicho comprobante durante ese año.

Para solicitar un reembolso por un servicio cubierto, necesitas obtener de tu proveedor una copia de la reclamación detallada. También debes enviar el Formulario de reclamación de reembolso del miembro (PDF) publicado en AmbetterHealth.com. Envíanos toda la documentación a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Todos los beneficios pagaderos en virtud de este contrato por una pérdida, que no sea una pérdida por la cual este contrato proporciona algún pago periódico, se pagarán dentro de los 25 días calendario posteriores a la recepción del debido comprobante por escrito de dicha pérdida en forma de una reclamación limpia cuando las reclamaciones se presenten electrónicamente, y se pagarán dentro de los 35 días calendario posteriores a la recepción del debido comprobante por escrito de dicha pérdida en forma de una reclamación limpia cuando las reclamaciones se presenten en formato impreso. Si se solicita, la aseguradora proporcionará al asegurado o al proveedor que presenta una reclamación una lista por escrito de la información y la documentación requeridas para que la aseguradora considere que una reclamación está limpia, y la aseguradora luego quedará obligada por dicha lista. Los beneficios adeudados en virtud de las pólizas y las reclamaciones vencen si no se pagan dentro de los 25 días calendario o 35 días calendario, lo que corresponda, después de que la aseguradora reciba una reclamación limpia que contenga la información médica necesaria y otra información esencial para que la aseguradora administre disposiciones sobre condiciones preexistentes, coordinación de beneficios y subrogación. A más tardar 25 días calendario después de la fecha en que la aseguradora recibe una reclamación electrónica, la aseguradora pagará el beneficio correspondiente en su totalidad, o cualquier parte de la reclamación que esté limpia, y notificará al proveedor (cuando la reclamación se adeude al proveedor) o al miembro (cuando la reclamación se adeude al miembro) los motivos por los que la reclamación o parte de esta no está limpia y no se pagará, y qué documentación e información justificativa se requiere para adjudicar la reclamación como limpia. Para los servicios que no estén contemplados por las protecciones de facturación de saldo de la Ley federal de No sorpresas, a más tardar 35 días calendario después de la fecha en que la aseguradora recibe una reclamación impresa, la aseguradora procesará el beneficio correspondiente en su totalidad, o cualquier parte de la reclamación que esté limpia, y notificará al proveedor (cuando la reclamación se adeude al proveedor) o al miembro (cuando la reclamación se adeude al miembro) los motivos por los que la reclamación o parte de esta no está limpia y no se pagará, y qué documentación e información justificativa se requiere para adjudicar la reclamación como limpia. Cualquier reclamación o parte de ella reenviada con la documentación de respaldo y la información solicitada por la aseguradora se procesará dentro de los 20 días calendario posteriores a la recepción. Para los servicios no contemplados en los requisitos de facturación de saldo de la Ley federal de No Sorpresas, pagaremos o rechazaremos una reclamación limpia dentro de los 30 días calendario de su recepción, independientemente de cómo se haya presentado la reclamación.

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no pagas tu prima para la fecha límite, entrarás en un período de gracia. Este es el tiempo adicional que te damos para pagar.

Durante tu período de gracia, seguirás teniendo cobertura. Sin embargo, si no pagas antes de que el período de gracia termine, corres el riesgo de perder la cobertura. Durante el período de gracia, podríamos retener (o dejar pendiente) el pago de tus reclamaciones.

Si tu cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no serás elegible para volver a inscribirte con nosotros hasta el período de inscripción abierta o el período de inscripción especial.

Los pagos de las primas deben hacerse por adelantado por mes calendario. Los pagos mensuales vencen el primer día de cada mes o antes para la cobertura vigente durante dicho mes. Hay un período de gracia de 60 días calendario. Esta disposición significa que, si alguna prima requerida no se paga en la fecha de vencimiento o antes, puede pagarse durante el período de gracia. Durante el período de gracia, el contrato permanecerá vigente; sin embargo, las reclamaciones pueden quedar pendientes por los servicios cubiertos prestados al miembro durante el período de gracia. Notificaremos al miembro, así como a los proveedores, sobre la posibilidad de que sus reclamaciones sean rechazadas cuando el miembro se encuentre en el período de gracia. Notificaremos al miembro sobre la falta de pago de las primas, así como a los proveedores sobre la posibilidad de que sus reclamaciones sean rechazadas cuando el miembro se encuentra en el período de gracia.

D) Rechazos retroactivos

El "rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento por parte de una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente si recibiste servicios de un proveedor o centro que no forma parte de nuestra red, si cancelas la cobertura con Ambetter, si se demora el aviso de otra cobertura debido a una cobertura nueva, o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Esto le permite a Ambetter Health solicitar al proveedor la recuperación del pago.  No negaremos retroactivamente el reembolso como resultado de una determinación de sobrepago más de 24 meses después de la fecha en que le hayamos pagado inicialmente al proveedor.

Puedes evitar las denegaciones retroactivas pagando tus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándote de hablar con tu proveedor para saber si el servicio prestado es un beneficio cubierto. También puedes evitar las denegaciones retroactivas al obtener tus servicios médicos de un proveedor dentro de la red.

Si crees que la denegación es un error, te recomendamos que llames al Departamento de Servicios al Miembro al número que aparece en tu tarjeta de identificación de miembro.

E) Recuperación de sobrepagos

Si crees que pagaste demasiado por tu prima y consideras que deberías recibir un reembolso, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro. Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso que se emita dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de eCashering, respuesta de voz interactiva (IVR), pago automático, portal para miembros, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad serán reembolsados a través de eCashering. Los pagos hechos con cheque electrónico también serán reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock se reembolsarán mediante cheque físico.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son aquellos que:

Algunos gastos por servicios cubiertos requieren autorización previa. Sin embargo, hay algunos gastos por servicios elegibles de la red para los que usted debe obtener autorización previa.

Para servicios, productos o suministros que requieran autorización previa, según se muestra en tu Programa de beneficios, debes obtener nuestra autorización antes de que tú o tu miembro dependiente:

1. reciban un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red;
2. sean admitidos en un centro de la red por orden de un proveedor fuera de la red; o
3. reciban un servicio o suministro de un proveedor de la red al cual tú o el miembro dependiente fueron derivados por un proveedor fuera de la red.

De conformidad con la Ley federal de No sorpresas, los servicios de emergencia recibidos de un proveedor que no pertenece a la red son servicios cubiertos sin autorización previa.

Las solicitudes de autorización previa (médicas y de salud conductual) deben recibirse por teléfono, fax electrónico o a través del portal del proveedor, de la siguiente forma:

1. Por lo menos cinco días calendario antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, centro de atención prolongada o de rehabilitación, centro de atención para pacientes terminales o centro de tratamiento residencial.
2. Por lo menos 30 días calendario antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
3. Por lo menos 30 días calendario antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
4. Dentro de un plazo de 24 horas de cualquier ingreso como paciente hospitalizado, incluidos pacientes hospitalizados de emergencia.
5. Por lo menos cinco días calendario antes del comienzo de atención de salud en el hogar, excepto para aquellos miembros que necesiten atención de salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital. 

Después de que se haya recibido la autorización previa, les notificaremos a ti y a tu proveedor si la solicitud se ha aprobado, como sigue:

1. Para revisiones concurrentes urgentes, el plazo es dentro de un día calendario a partir de la recepción de la solicitud.
2. Para revisiones urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de las 48 horas a partir de la fecha de la recepción de la solicitud.
3. Para revisiones no urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de los de 7 días calendario a partir de la fecha de la recepción de la solicitud.
4. Para revisiones posteriores a un servicio o retrospectivas, el plazo es dentro de los 30 días calendario a partir de la de la recepción de la solicitud.

En situaciones en las que se necesita información adicional para tomar una decisión, estos plazos pueden extenderse de acuerdo con la ley vigente.

No es necesario que obtengas autorización previa de nosotros ni de ninguna otra persona (incluido tu PCP) para obtener acceso a atención obstétrica o ginecológica de un médico de nuestra red que se especialice en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que el médico deba cumplir con ciertos procedimientos, incluida la obtención de autorización previa para ciertos servicios, siguiendo un plan de tratamiento aprobado previamente o procedimientos para realizar remisiones. Para obtener una lista de los médicos participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, comunícate con Servicios al Miembro.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

Los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de recibir los servicios de emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del miembro

Proceso de excepción de medicamentos recetados

A veces, los afiliados necesitan acceso a medicamentos que no aparecen en el formulario. Los miembros o el proveedor pueden enviarnos una solicitud de excepción de medicamentos comunicándose con Servicios al Miembro o enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn: Servicios al Miembro
1020 Highland Colony Parkway, Suite 502
Ridgeland, MS 39157

Solicitud de excepción estándar

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión estándar de una decisión que haya determinado que un medicamento no está cubierto por el plan. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar, nosotros cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta, incluidos los resurtidos.

Solicitud de excepción acelerada

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión acelerada debido a una circunstancia apremiante. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un miembro sufre una condición de salud que puede amenazar seriamente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un miembro está recibiendo un tratamiento con un medicamento no incluido en el formulario. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 24 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar que una organización de revisión independiente revise la solicitud de excepción original y el rechazo subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra decisión con respecto a la solicitud de excepción externa y le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura, a más tardar, 72 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar; y, a más tardar, 24 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción estándar, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta. Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los miembros para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre o en representación del miembro. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del miembro según los términos de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de haber recibido y adjudicado en su nombre una reclamación de un proveedor. Si necesitas asistencia para entender tu explicación de beneficios, contacta a Servicios al Miembro.

I) Coordinación de beneficios

La disposición de coordinación de beneficios (COB) se aplica cuando tienes cobertura de atención de salud en virtud de más de un plan, como se establece en el presente.

Las reglas para determinar el orden de los beneficios rigen el orden en que cada plan pagará una reclamación por beneficios.

El plan que paga primero se conoce como plan primario. El plan primario debe pagar los beneficios según los términos de su contrato sin tener en cuenta la posibilidad de que otro plan pueda cubrir algunos gastos. El plan que paga después del plan primario es el plan secundario. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de forma que los pagos de todos los planes no excedan el 100 por ciento del total de los gastos permitidos.

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación ajustada

La red de Ambetter Health es el grupo de proveedores, incluidos, entre otros, médicos, hospitales, farmacias, otros centros y profesionales de atención de salud que contratamos para proveerte atención. Si hay un proveedor en nuestra red, los servicios están cubiertos por tu plan de seguro de salud. Los proveedores de la red no pueden facturarte gastos cubiertos más allá de tus montos de costos compartidos aplicables (p. ej., copago, coseguro o deducible).

Si recibes servicios de un proveedor que no pertenece a la red, es posible que seas responsable de la diferencia entre el monto que cobra el proveedor por el servicio (monto facturado) y el monto permitido que pagamos. Sin embargo, no debes ser responsable de la facturación de saldo por atención fuera de la red que esté sujeta a protecciones de facturación de saldo y que de otro modo esté cubierta por tu contrato. Si se te factura el saldo en estas situaciones, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro.

Al recibir atención en un hospital de la red, es posible que algunos proveedores hospitalarios no sean proveedores de la red. Si das aviso y tu consentimiento para eximir las protecciones de facturación de saldo, es posible que seas responsable del pago de la totalidad o parte de la factura de saldo. Cualquier monto que estés obligado a pagar al proveedor que no pertenece a la red que exceda el gasto elegible no se aplicará a tu monto deducible o máximo de gastos de bolsillo.

B) Envío de reclamación del afiliado

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en tu nombre, pero en ocasiones podrías tener que presentar las reclamaciones tú mismo por los servicios cubiertos. Esto puede ocurrir si tu proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Debemos recibir un comprobante de pérdida por escrito dentro de los 90 días calendario posteriores a la pérdida o tan pronto como sea razonablemente posible. No se aceptarán comprobantes de pérdida proporcionados con más de un año de retraso, a menos que tú o tu miembro dependiente cubierto no tuvieran capacidad legal para presentar dicho comprobante durante ese año.

Si has pagado por servicios que acordamos cubrir, puedes solicitar el reembolso del monto que pagaste, menos cualquier deducible, copago o costo compartido que sea tu responsabilidad financiera. Debemos recibir un aviso de reclamación dentro de los 30 días calendario posteriores al evento o al comienzo de cualquier pérdida o tan pronto como sea razonablemente posible.

Para solicitar un reembolso por un servicio cubierto, necesitas obtener del proveedor una copia de la reclamación o factura detallada. También debes enviar una explicación de por qué pagaste los servicios cubiertos junto con el Formulario de reclamación de reembolso del miembro (PDF) publicado en AmbetterHealth.com en “Para miembros: formularios y materiales”. Envíe esta información a la siguiente dirección:

Ambetter Health 
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Los beneficios se pagarán en un plazo de 30 días calendario posteriores a la recepción del comprobante de pérdida. Si determinamos que se requiere documentación de respaldo adicional para establecer la responsabilidad del pago, pagaremos los beneficios en un plazo de 45 días calendario posteriores a la recepción del comprobante de pérdida. Si no pagamos dentro de dicho período, pagaremos intereses a una tasa del 18 por ciento anual desde el día calendario 31 después de la recepción de dicho comprobante de pérdida hasta la fecha del pago atrasado.

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no pagas tu prima para la fecha límite, entrarás en un período de gracia. Este es el tiempo adicional que te damos para.

Durante tu período de gracia, seguirás teniendo cobertura. Sin embargo, si no pagas antes de que el período de gracia termine, corres el riesgo de perder la cobertura. Durante el período de gracia, podríamos retener (o dejar pendiente) el pago de sus reclamaciones.

Si tu cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no serás elegible para volver a inscribirte con nosotros hasta el período de inscripción abierta o el período de inscripción especial.

Si recibes un subsidio

Después de pagar su primera factura, tiene un período de gracia de tres meses. Durante el primer mes de su período de gracia continuaremos pagando las reclamaciones por servicios cubiertos que usted reciba. Si continúa recibiendo servicios durante el segundo y tercer mes de su período de gracia, podríamos retener esas reclamaciones. Si su cobertura está en el segundo o tercer mes del período de gracia, les notificaremos a usted y a sus proveedores de atención médica sobre la posibilidad de que las reclamaciones se rechacen.

Si no recibes un subsidio

Después de pagar tu primera factura, tienes un período de gracia de 60 días calendario. Durante este período continuaremos cubriendo tu atención, pero podríamos retener tus reclamaciones. Les notificaremos a ti, a tus proveedores y al Departamento de Salud y Servicios Humanos sobre este incumplimiento de pago y sobre la posibilidad de que tus reclamaciones sean rechazadas.

D) Rechazos retroactivos

El "rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento por parte de una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente si recibiste servicios de un proveedor o centro que no forma parte de nuestra red, si cancelas la cobertura con Ambetter Health, si se demora el aviso de otra cobertura debido a una cobertura nueva, o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Esto le permite a Ambetter Health solicitar al proveedor la recuperación del pago.

Las denegaciones retroactivas pueden evitarse pagando tus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándote de hablar con tu proveedor para saber si el servicio prestado es un beneficio cubierto. También puedes evitar las denegaciones retroactivas al obtener tus servicios médicos de un proveedor dentro de la red. Si crees que la denegación es un error, te recomendamos que llames a Servicios al Miembro al número que aparece en tu tarjeta de identificación de miembro.

E) Recuperación de sobrepagos

Si crees que pagaste demasiado por tu prima y consideras que deberías recibir un reembolso, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro. Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso que se emita dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de e-Cashering, respuesta de voz interactiva (IVR), pago automático, portal para miembros, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad serán reembolsados a través de e-Cashering. Los pagos hechos con cheque electrónico también serán reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock se reembolsarán mediante cheque físico.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son aquellos que:

• Son coherentes con los síntomas o el diagnóstico;
• Se proporcionan de acuerdo con las normas de la práctica médica generalmente aceptadas;
• No es atención de custodia;
• Demuestran que el miembro es razonablemente capaz de mejorar su capacidad funcional;
• Se proporcionan no solo a conveniencia del proveedor o del miembro;
• No nos experimentales o están en investigación;
• Se proporcionan en el centro o entorno de atención más económico;
• No exceda el alcance, la duración o la intensidad de ese nivel de atención que se necesita para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado; y
• Cuando se aplican específicamente a una internación hospitalaria, significa que el diagnóstico y el tratamiento de tus síntomas o condiciones médicas no pueden proporcionarse de manera segura como paciente ambulatorio.

Algunos gastos por servicios cubiertos requieren autorización previa. Sin embargo, hay algunos gastos por servicios elegibles de la red para los que usted debe obtener autorización previa.

Para servicios o suministros que requieran autorización previa, según se muestra en el Programa de beneficios, debes obtener nuestra autorización antes de que tú:

1. recibas un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red;
2. seas admitido en un centro de la red por orden de un proveedor fuera de la red; o
3. recibas un servicio o suministro de un proveedor de la red al cual el miembro fue derivado por un proveedor fuera de la red.

Las solicitudes de autorización previa deben recibirse por teléfono/fax electrónico/portal del proveedor, de la siguiente forma:

1. Por lo menos cinco días calendario antes del ingreso electivo o programado como paciente hospitalizado en un hospital, centro de atención prolongada o de rehabilitación, o centro de atención para pacientes terminales o tan pronto como sea razonablemente posible.
2. Por lo menos 30 días calendario antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos o tan pronto como sea razonablemente posible.
3. Por lo menos 30 días calendario antes de recibir servicios de ensayos clínicos o tan pronto como sea razonablemente posible.
4. Dentro de un plazo de 24 horas (o tan pronto como sea razonablemente posible) de cualquier ingreso como paciente hospitalizado, incluidos pacientes hospitalizados de emergencia.
5. Por lo menos cinco días calendario antes del comienzo (o tan pronto como sea razonablemente posible) de atención de salud en el hogar, excepto para aquellos miembros que necesiten atención de salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital.

Después de que se haya recibido la autorización previa, les notificaremos nuestra decisión a ti y a tu proveedor según lo requerido por la ley aplicable:

1. Para revisiones concurrentes urgentes, recibidas al menos 24 horas antes del vencimiento de un tratamiento previamente aprobado, el plazo es dentro de las 24 horas a partir de la recepción de la solicitud. Para todas las demás revisiones concurrentes urgentes, el plazo es dentro de las 48 horas a partir de la recepción de la solicitud.
2. Para revisiones urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de las 48 horas posteriores a la recepción de la solicitud.
3. Para solicitudes no urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de los diez días calendario a partir de la recepción de la solicitud.
4. En caso de las solicitudes posteriores a un servicio, dentro de un plazo de 30 días calendario a partir del momento en que se la reciba.

En situaciones en las que se necesita información adicional para tomar una decisión, estos plazos pueden extenderse de acuerdo con la ley vigente.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se denegarán. 

En casos de emergencia, los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de ocurrida la emergencia.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del afiliado

A veces, los afiliados necesitan acceso a medicamentos que no aparecen en el formulario. Los miembros o el proveedor pueden enviarnos una solicitud de excepción de medicamentos comunicándose con Servicios al Miembro o enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Ambetter Health 
Attn: Member Services
4349 Easton Way, Suite 120
Columbus, OH 43219

Solicitud de excepción estándar

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión estándar de una decisión que haya determinado que un medicamento no está cubierto por el plan. Dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar, nosotros cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta, incluidos los resurtidos.

Solicitud de excepción acelerada

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión acelerada debido a una circunstancia apremiante. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un afiliado sufre una condición de salud que puede amenazar seriamente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un afiliado está recibiendo un tratamiento con un medicamento que no está incluido en el formulario. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 24 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar que una organización de revisión independiente (IRO) revise la solicitud de excepción original y el rechazo subsiguiente de dicha solicitud.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los miembros para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre o en representación del miembro. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de haber recibido y adjudicado en su nombre una reclamación de un proveedor. Si necesitas asistencia para entender tu explicación de beneficios, contacta a Servicios al Miembro.

I) Coordinación de beneficios

La disposición de coordinación de beneficios (COB) se aplica cuando tienes cobertura de atención de salud en virtud de más de un plan. 

Las reglas para determinar el orden de los beneficios rigen el orden en que cada plan pagará una reclamación por beneficios. El plan que paga primero se conoce como “plan primario”. El plan primario debe pagar los beneficios según los términos de su póliza sin tener en cuenta la posibilidad de que otro plan pueda cubrir algunos gastos. El plan que paga después del plan primario es el “plan secundario”. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de forma que los pagos de todos los planes no excedan el 100 por ciento del total de los gastos permitidos.

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

 Si recibes servicios de un proveedor que no pertenece a la red, es posible que tengas que pagar más por los servicios que recibas. Es posible que los proveedores que no pertenecen a la red puedan facturarte la diferencia entre lo que tu plan acordó pagar y el monto facturado total cobrado por un servicio. Esto se conoce como facturación del saldo. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para tu monto límite anual máximo de gastos de bolsillo. Sin embargo, no eres responsable de la facturación de saldo cuando se aplican las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos.

B) Presentación de reclamaciones del miembro

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en tu nombre, pero en ocasiones podrías tener que presentar las reclamaciones tú mismo por los servicios cubiertos. Esto puede ocurrir si tu proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Debemos recibir un comprobante de pérdida por escrito dentro de los 90 días calendario posteriores a la pérdida o tan pronto como sea razonablemente posible. No se aceptarán comprobantes de pérdida proporcionados con más de un año de retraso, a menos que tú o tu miembro dependiente cubierto no tuvieran capacidad legal para presentar dicho comprobante durante ese año.

Si has pagado por servicios que acordamos cubrir, puedes solicitar el reembolso del monto que pagaste, menos cualquier deducible, copago o costo compartido que sea tu responsabilidad financiera. Debemos recibir un aviso de reclamación dentro de los 30 días posteriores a la fecha en que comenzó la pérdida o tan pronto como sea razonablemente posible.

Para solicitar un reembolso por un servicio cubierto, necesitas obtener de tu proveedor una copia de la reclamación detallada. También debes enviar una copia del Formulario de reclamación de reembolso del miembro (PDF) publicado en AmbetterHealth.com en “Recursos para miembros”.

Envíanos toda la documentación a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn.: Claims Department
PO Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Los beneficios se pagarán dentro de los 30 días calendario para reclamaciones limpias presentadas electrónicamente o de forma impresa. "Reclamaciones limpias" significa una reclamación presentada por ti o un proveedor que no tiene defectos, irregularidades, ni circunstancias particulares que requieran un tratamiento especial que impida el pago. Si no hemos recibido la información que necesitamos para procesar una reclamación, pediremos la información adicional necesaria para completar la reclamación. Recibirás una copia de esa solicitud de información adicional. En esos casos, no podemos completar el procesamiento de la reclamación hasta que se haya recibido la información adicional solicitada. Realizaremos nuestra solicitud de información adicional dentro de los 20 días calendario posteriores a nuestra recepción inicial de la reclamación y completaremos nuestro procesamiento de la reclamación dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de toda la información solicitada.

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no paga su prima para la fecha límite, entrará en un período de gracia. Este es un tiempo adicional que le damos para pagar (entendemos que a veces ocurren situaciones inesperadas).

Durante su período de gracia, seguirá teniendo cobertura. Sin embargo, si no pagas antes de que el período de gracia termine, corres el riesgo de perder la cobertura. Durante el período de gracia, podríamos retener (o dejar pendiente) el pago de sus reclamaciones.

Si tu cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no serás elegible para volver a inscribirte con nosotros hasta el período de inscripción abierta o el período de inscripción especial. Así que ¡asegúrate de pagar tus facturas a tiempo!

Si no recibes un subsidio

Después de pagar tu primera factura, tienes un período de gracia de 60 días calendario. Durante este período continuaremos cubriendo tu atención, pero podríamos retener tus reclamaciones. Les notificaremos a ti y a tus proveedores sobre tu incumplimiento de pago y sobre la posibilidad de que tus reclamaciones sean rechazadas.

D) Rechazos retroactivos

El "rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento por parte de una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente si: cancelas la cobertura con Ambetter, si se demora el aviso de otra cobertura debido a una cobertura nueva, o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Esto le permite a Ambetter solicitar al proveedor la recuperación del pago.

Puedes evitar las denegaciones retroactivas pagando tus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándote de hablar con tu proveedor para saber si el servicio prestado es un beneficio cubierto.

Si crees que la denegación es un error, te recomendamos que llames al Departamento de Servicios al Miembro al número que aparece en tu tarjeta de ID.

E) Recuperación de sobrepagos

Si crees que pagaste demasiado por tu prima y consideras que deberías recibir un reembolso, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro. Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso que se emita dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de e-Cashering, sistema de respuesta de voz interactiva (IVR), pago automático, portal para miembros, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad serán reembolsados a través de e-Cashering. Los pagos hechos con cheque electrónico también serán reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock deben reembolsarse manualmente mediante cheque en papel.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son aquellos que:

1. Son coherentes con los síntomas o el diagnóstico;
2. Se proporcionan de acuerdo con las normas de la práctica médica generalmente aceptadas; 
3. No son atención de custodia; 
4. Se proporcionan no solo a conveniencia del proveedor o de la persona cubierta;
5. No son experimentales o en investigación; 
6. Se proporcionan en el centro o entorno de atención más económico;
7. No excede el alcance, la duración o la intensidad de ese nivel de atención que se necesita para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado; y
8. Cuando se aplican específicamente a una internación hospitalaria, significa que el diagnóstico y el tratamiento de tus síntomas o condiciones médicas no pueden proporcionarse de manera segura como paciente ambulatorio.

Se requiere autorización previa

Algunos gastos por servicios cubiertos requieren autorización previa. Los proveedores de la red deben obtener nuestra autorización antes de brindar un servicio o suministro a un miembro. Sin embargo, hay algunos gastos por servicios elegibles de la red para los que debes obtener autorización previa. 

Para servicios o suministros que requieran autorización previa, según se muestra en el Programa de beneficios, debes obtener nuestra autorización antes de que el miembro:

1. reciba un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red; o
2. eres admitido en un centro de la red por orden de un proveedor fuera de la red; o
3. reciba un servicio o suministro de un proveedor de la red al cual usted o el afiliado dependiente fue derivado por un proveedor fuera de la red.

De conformidad con la Ley federal de No sorpresas, los servicios de emergencia recibidos de un proveedor que no pertenece a la red son servicios cubiertos sin autorización previa.

Las solicitudes de autorización previa (de salud médica y conductual) deben recibirse por teléfono/fax electrónico/portal del proveedor, de la siguiente forma:

1. Por lo menos cinco días calendario antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, centro de atención prolongada o de rehabilitación, centro de atención para pacientes terminales o centro de tratamiento residencial.
2. Por lo menos 30 días calendario antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
3. Por lo menos 30 días calendario antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
4. Dentro de un plazo de 24 horas de cualquier ingreso como paciente hospitalizado, incluidos pacientes hospitalizados de emergencia.
5. Por lo menos 5 días calendario antes del comienzo de atención de salud en el hogar, excepto para aquellos miembros que necesiten atención de salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital.

Una vez recibida la autorización previa, les notificaremos nuestra decisión a ti y a tu proveedor según lo requerido por la ley aplicable:

1. Para revisiones concurrentes urgentes recibidas al menos 24 horas antes del vencimiento de un tratamiento previamente aprobado, el plazo es dentro de las 24 horas a posteriores a la recepción de la solicitud. Para todas las demás revisiones concurrentes urgentes, el plazo es dentro de las de 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud.
2. Para revisiones urgentes previas a un servicio, tres días calendario a partir de recibida la solicitud.
3. Para revisiones urgentes de pruebas de biomarcadores previas a un servicio, el plazo es dentro de un día calendario a partir de la fecha de la recepción de la solicitud. 
4. Para revisiones no urgentes de pruebas de biomarcadores previas a un servicio, el plazo es dentro de los tres días calendario a partir de la fecha de la recepción de la solicitud.
5. Para revisiones no urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de los 15 días a partir de la recepción de la solicitud.
6. Para revisiones posteriores a un servicio o retrospectivas, el plazo es dentro de los 30 días calendario a partir de la recepción de la solicitud.

En situaciones en las que se necesita información adicional para tomar una decisión, estos plazos pueden extenderse de acuerdo con la ley vigente.

No es necesario que obtengas autorización previa de nosotros ni de ninguna otra persona (incluido tu PCP) para obtener acceso a atención obstétrica o ginecológica de un médico de nuestra red que se especialice en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que el médico deba cumplir con ciertos procedimientos, incluida la obtención de autorización previa para ciertos servicios, siguiendo un plan de tratamiento aprobado previamente o procedimientos para realizar remisiones. Para obtener una lista de los médicos participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, comunícate con Servicios al Miembro.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán. 

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

Los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de recibir servicios de emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del miembro

Proceso de excepción de medicamentos recetados

A veces, los afiliados necesitan acceso a medicamentos que no aparecen en el formulario. Los miembros o el proveedor pueden enviarnos una solicitud de excepción de medicamentos comunicándose con Servicios al Miembro al 1-833-543-3145 (TTY: 711) o enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn: Member Services
14000 Quail Springs Parkway, Suite 650
Oklahoma City, OK 73134

Solicitud de excepción estándar

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión estándar de una decisión que haya determinado que un medicamento no está cubierto por el plan. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar, nosotros cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta, incluidos los resurtidos.

Solicitud de excepción acelerada

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión acelerada debido a una circunstancia apremiante. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un miembro sufre una condición de salud que puede amenazar seriamente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un miembro está recibiendo un tratamiento con un medicamento no incluido en el formulario. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 24 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar que una organización de revisión independiente revise la solicitud de excepción original y el rechazo subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra decisión con respecto a la solicitud de excepción externa y le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura, a más tardar, 72 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar; y, a más tardar, 24 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción estándar, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta. Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los miembros para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre o en representación del miembro. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del miembro según los términos de la póliza. Te enviaremos la EOB después de haber recibido y adjudicado en tu nombre una reclamación de un proveedor. Si necesitas asistencia para entender tu explicación de beneficios, contacta a Servicios al Miembro al 1-833-543-3145 (TTY: 711).

I) Coordinación de beneficios

Ambetter of Oklahoma coordina beneficios con los otros pagadores cuando un miembro tiene cobertura de dos o más planes de beneficios de salud de grupo. La coordinación de beneficios (COB) es una práctica estándar del sector que se aplica para compartir el costo de atención entre dos o más compañías de seguro cuando el afiliado tiene cobertura de más de un plan de beneficios de salud.

Es una disposición contractual de la mayoría de los contratos de beneficios de salud. Ambetter of Oklahoma cumple con las regulaciones federales y estatales de la Coordinación de beneficios, y observa las pautas de la Coordinación de beneficios publicadas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC).

En virtud de la COB, los beneficios de uno de los planes se consideran primarios y se aplican primero al costo de los servicios de atención. Tras haber considerado los servicios cubiertos por el plan primario, el plan secundario podría cubrir el costo de los servicios de atención hasta el monto máximo permitido por las pautas de pago del plan. Los procedimientos de reclamaciones de la Coordinación de beneficios de Ambetter of Oklahoma y de la unidad de recuperación fueron diseñados para evitar el sobrepago de gastos permitidos y para asegurar que las reclamaciones se procesen con precisión y a tiempo.

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

Si recibes servicios de un proveedor que no pertenece a la red, es posible que tengas que pagar más por los servicios que recibas. Es posible que los proveedores que no pertenecen a la red puedan facturarte la diferencia entre lo que nosotros acordamos pagar y el monto facturado total por un servicio. Esto se conoce como facturación del saldo. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para tu monto límite anual máximo de gastos de bolsillo. Sin embargo, no eres responsable de la facturación de saldo cuando se aplican las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos.

Al recibir atención en un centro de la red, es posible que algunos proveedores hospitalarios (por ejemplo, cirujanos asistentes, médicos en hospitales e intensivistas) no tengan un contrato con nosotros como proveedores de la red. Le recomendamos que, antes de comenzar su tratamiento, indague sobre los proveedores que lo tratarán para que tenga claro el nivel de participación en la red que tienen con nosotros.

B) Presentación de reclamaciones del miembro

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en tu nombre, pero en ocasiones podrías tener que presentar las reclamaciones tú mismo por los servicios cubiertos. Esto puede ocurrir si tu proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Si has pagado por servicios que acordamos cubrir, puedes solicitar el reembolso del monto que pagaste, menos cualquier deducible, monto de copago o costo compartido que sea tu responsabilidad financiera. 

Para solicitar un reembolso por un servicio cubierto, necesitas obtener de tu proveedor una copia de la reclamación detallada. También debes enviar una copia del Formulario de reclamación de reembolso del miembro (PDF) publicado en AmbetterHealth.com.  Envíanos toda la documentación a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn: Claims Department 
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Después de recibir un comprobante de pérdida por escrito, Ambetter from Absolute Total Care pagará todos los beneficios adeudados durante el año calendario 2024 en un plazo de 40 días hábiles por las reclamaciones limpias presentadas de forma impresa y en un plazo de 20 días hábiles por las reclamaciones limpias presentadas electrónicamente. Los beneficios se te pagarán a ti o al proveedor al que le hayas cedido el pago de los beneficios. "Reclamaciones limpias" significa una reclamación presentada por ti o un proveedor que no tiene defectos, irregularidades, ni circunstancias particulares que requieran un tratamiento especial que impida el pago. Si no hemos recibido la información que necesitamos para procesar una reclamación, pediremos la información adicional necesaria para completar la reclamación. Recibirás una copia de esa solicitud de información adicional. En esos casos, no podemos completar el procesamiento de la reclamación hasta que se haya recibido la información adicional solicitada. Realizaremos nuestra solicitud de información adicional en un plazo de 20 días calendario de nuestra recepción inicial de la reclamación si se envió electrónicamente y en un plazo 40 días calendario si se envió de forma impresa. Completaremos nuestro procesamiento de la reclamación dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de toda la información solicitada.

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Los pagos de las primas deben hacerse por adelantado por mes calendario. Los pagos mensuales vencen el primer día de cada mes o antes para la cobertura vigente durante dicho mes. Hay un período de gracia de 60 días calendario. Si su pago no se recibe para el día 30, tu cuenta pasará a estado suspendido. Asegúrate de que tu pago se registre al menos 10 días antes de la fecha de vencimiento para garantizar el procesamiento oportuno y el registro del pago. Esta disposición significa que, si alguna prima requerida no se paga en la fecha de vencimiento o antes, puede pagarse durante el período de gracia. Durante el período de gracia, la póliza permanecerá vigente; sin embargo, las reclamaciones pueden quedar pendientes por los servicios cubiertos prestados al miembro durante el período de gracia. Notificaremos al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), según sea necesario, sobre la falta de pago de las primas, y notificaremos el miembro, así como a los proveedores, sobre la posibilidad de que sus reclamaciones sean rechazadas cuando el miembro se encuentra en el período de gracia.

D) Rechazos retroactivos

El "rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento por parte de una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente si recibiste servicios de un proveedor o centro que no forma parte de nuestra red, si cancelas la cobertura con Ambetter, por la notificación de otra cobertura debido a una cobertura nueva, o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Esto le permite a Ambetter solicitar al proveedor la recuperación del pago.

Puedes evitar las denegaciones retroactivas pagando tus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándote de hablar con tu proveedor para saber si el servicio prestado es un servicio cubierto. También puedes evitar las denegaciones retroactivas al obtener tus servicios médicos de un proveedor de la red.

Si crees que la denegación es un error, te recomendamos que llames a Servicios al Miembro al número que aparece al reverso de tu tarjeta de identificación de miembro.

E) Recuperación de sobrepagos

Si crees que pagaste demasiado por tu prima y consideras que deberías recibir un reembolso, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro. Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso que se emita dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de e-Cashering, respuesta de voz interactiva (IVR), pago automático, portal para miembros, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad serán reembolsados a través de e-Cashering. Los pagos hechos con cheque electrónico también serán reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock se reembolsarán mediante cheque físico.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son aquellos que:

1. Es coherente con los síntomas o el diagnóstico;
2. Se proporciona de acuerdo con las normas de la práctica médica generalmente aceptadas; 
3. No es atención de custodia; 
4. Demuestra que el miembro es razonablemente capaz de mejorar su capacidad funcional;
5. No es experimental o está en investigación; 
6. Se proporciona en el centro o entorno de atención más económico;
7. No excede el alcance, la duración o la intensidad de ese nivel de atención que se necesita para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado; y
8. Cuando se aplican específicamente a una internación hospitalaria, significa que el diagnóstico y el tratamiento de tus síntomas o condiciones médicas no pueden proporcionarse de manera segura como paciente ambulatorio.

Algunos servicios cubiertos requieren autorización previa. Sin embargo, hay algunos gastos elegibles de la red para los que debes obtener autorización previa.

Para servicios o suministros que requieran autorización previa, según se muestra en el Programa de beneficios, debes obtener nuestra autorización antes de que el miembro:

1. reciban un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red;
2. sean admitidos en un centro de la red por orden de un proveedor fuera de la red; o
3. reciba un servicio o suministro de un proveedor de la red al cual el miembro fue derivado por un proveedor fuera de la red.

De conformidad con la Ley federal de No sorpresas, los servicios de emergencia recibidos de un proveedor que no pertenece a la red son servicios cubiertos sin autorización previa.

Las solicitudes de autorización previa (de salud médica y conductual) deben recibirse por teléfono/fax electrónico/portal del proveedor, de la siguiente forma:

1. Por lo menos cinco días calendario antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, centro de enfermería especializada o de centro rehabilitación de atención para pacientes terminales.
2. Por lo menos 30 días calendario antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
3. Por lo menos 30 días calendario antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
4. Dentro de las 24 horas de cualquier admisión como paciente hospitalizado.
5. Por lo menos cinco días calendario antes del comienzo de atención de salud en el hogar, excepto para aquellos miembros que necesiten atención de salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital.

Después de que se haya recibido la autorización previa, les notificaremos a ti y a tu proveedor si la solicitud se ha aprobado, como sigue:

1. Para revisiones urgentes concurrentes, el plazo es dentro de un día calendario a partir de la recepción de la solicitud.
2. Para solicitudes urgentes previas a un servicio, dos días hábiles o tres días calendario a partir de la recepción de la solicitud, lo que ocurra primero.
3. Para revisiones no urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de los dos días hábiles a partir de la recepción de la solicitud.
4. Para revisiones posteriores a un servicio o retrospectivas, dos días hábiles a partir de que la recepción de la solicitud.

En situaciones en las que se necesita información adicional para tomar una decisión, estos plazos pueden extenderse de acuerdo con la ley vigente.

No es necesario que obtengas autorización previa de nosotros ni de ninguna otra persona (incluido tu PCP) para obtener acceso a atención obstétrica o ginecológica de un médico de nuestra red que se especialice en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que el médico deba cumplir con ciertos procedimientos, incluida la obtención de autorización previa para ciertos servicios, siguiendo un plan de tratamiento aprobado previamente o procedimientos para realizar remisiones. Para obtener una lista de los médicos participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, comunícate con Servicios al Miembro.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán. 

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

Los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de recibir servicios de emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del miembro

Proceso de excepción de medicamentos recetados

A veces, los afiliados necesitan acceso a medicamentos que no aparecen en el formulario. Los miembros o el proveedor pueden enviarnos una solicitud de excepción de medicamentos comunicándose con Servicios al Miembro o enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn: Member Services
PO Box 10341
Van Nuys, CA 91410

Solicitud de excepción estándar

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión estándar de una decisión que haya determinado que un medicamento no está cubierto por la póliza o por una excepción al protocolo de terapia escalonada. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar o la excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta, incluidos los resurtidos, o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo.

Solicitud de excepción acelerada

El miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión acelerada debido a una circunstancia apremiante. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un miembro sufre una condición de salud que puede amenazar seriamente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un miembro está recibiendo un tratamiento con un medicamento que no está incluido en el formulario. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 24 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar o la excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el miembro, el representante autorizado del miembro o el médico que expide recetas del miembro puede solicitar que una organización de revisión independiente (“IRO”) revise la solicitud de excepción original y el rechazo subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra decisión con respecto a la solicitud de excepción externa y le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura, a más tardar, 72 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar; y, a más tardar, 24 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción estándar o de excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la receta. Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Medicamentos recetados que no están en el formulario

Conforme a la Ley de Cuidado de Salud Asequible, tienes derecho a solicitar cobertura para medicamentos recetados que no estén incluidos en el formulario del plan (también conocidos como “medicamentos que no están en el formulario”). Para ejercer este derecho, comunícate con tu PCP o proveedor. Tu PCP o proveedor puede utilizar el proceso habitual de solicitud de autorización previa. Consulta “Proceso de excepción de medicamentos recetados” para obtener más detalles.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos al afiliado para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre o en representación del afiliado. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del miembro según los términos de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de haber recibido y adjudicado en su nombre una reclamación de un proveedor. Si necesitas asistencia para entender tu EOB, comunícate con Servicios al Miembro.

I) Coordinación de beneficios

Existe coordinación de beneficios cuando un miembro está cubierto por otro plan además de Ambetter; esto determina qué plan paga primero. Coordinamos los beneficios con otros pagadores según lo exijan las leyes federales o estatales. Medicaid siempre es el pagador de último recurso.

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

Si recibes servicios de un proveedor que está fuera de la red, es posible que tengas que pagar más por los servicios que recibas. Es posible que los proveedores que no pertenecen a la red puedan facturarte la diferencia entre lo que tu plan acordó pagar y el monto total facturado por un servicio. Esto se conoce como facturación del saldo. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para tu límite anual máximo de gastos de bolsillo.

Sin embargo, no eres responsable de la facturación de saldo cuando se aplican las protecciones de facturación de saldo a los servicios cubiertos.

B) Presentación de reclamaciones del miembro

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en tu nombre, pero en ocasiones podrías tener que presentar las reclamaciones tú mismo por los servicios cubiertos. Esto puede ocurrir si tu proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Si pagó por servicios que nosotros acordamos cubrir, puede solicitar que se le reembolse el monto que pagó. Podemos ajustar su deducible, copago o costo compartido para reembolsarle.

Para solicitar un reembolso por un servicio cubierto, necesitas obtener de tu proveedor una copia de la reclamación detallada. También deberás enviar una copia del Formulario de reclamación de reembolso del miembro (PDF) publicado en AmbetterHealth.com. Envíanos toda la documentación a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Las reclamaciones también pueden enviarse a la siguiente dirección:

Ambetter Health
6200 Hospitality Drive
Franklin, TN 37067

Debemos recibir un comprobante de pérdida por escrito dentro de los 90 días calendario posteriores a la pérdida o tan pronto como sea razonablemente posible. No se aceptarán comprobantes de pérdida proporcionados con más de un año de retraso, a menos que tú o tu miembro dependiente cubierto no tuvieran capacidad legal para presentar dicho comprobante durante ese año.

Después de recibir tu reclamación, te informaremos que la recibimos, iniciaremos la investigación, y solicitaremos todos los elementos necesarios para tomar una resolución al respecto. Los beneficios se pagarán dentro de los 30 días calendario para reclamaciones limpias presentadas de forma impresa; las reclamaciones electrónicas se pagarán dentro de los 21 días calendario.

También te notificaremos por escrito si aceptamos o rechazamos tu reclamación para su procesamiento dentro de un plazo de 20 días. Si no podemos tomar una decisión sobre tu reclamación dentro de un plazo de 20 días calendario, te lo informaremos y explicaremos por qué necesitamos más tiempo.

Aceptaremos o rechazaremos su reclamación, a más tardar, 30 días después de que la hayamos recibido. Si rechazamos su reclamación, indicaremos la razón de ello en la notificación. Si aceptamos pagar el total o una parte de su reclamación, la pagaremos a más tardar el quinto día hábil después de haberle notificado.

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Los pagos de las primas deben hacerse por adelantado por mes calendario. Los pagos mensuales vencen el primer día de cada mes o antes para la cobertura vigente durante dicho mes. Hay un período de gracia de 60 días calendario. Esta disposición significa que, si alguna prima requerida no se paga en la fecha de vencimiento o antes, puede pagarse durante el período de gracia. Durante el período de gracia, el contrato permanecerá vigente; sin embargo, las reclamaciones pueden quedar pendientes por los servicios cubiertos prestados al miembro durante el período de gracia. Notificaremos al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), según sea necesario, acerca de la falta de pago de las primas, al miembro, así como a los proveedores, sobre la posibilidad de reclamaciones denegadas cuando el miembro se encuentre en el período de gracia.

D) Rechazos retroactivos

El "rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento por parte de una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente. Por ejemplo, si recibiste servicios de un proveedor o centro que no forma parte de nuestra red, si cancelas la cobertura con Ambetter, si se demora el aviso de otra cobertura debido a una cobertura nueva, o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Esto le permite a Ambetter of Tennessee solicitar al proveedor la recuperación del pago.

Las denegaciones retroactivas pueden evitarse si recibes servicios de un proveedor o centro que está en nuestra red, si notificas oportunamente a Ambetter of Tennessee sobre los cambios en tu estado de elegibilidad o el de tu dependiente, o con el pago puntual de tu prima.

Si crees que la denegación es un error, te recomendamos que llames al departamento de Servicios al Miembro al número que aparece en tu tarjeta de ID.

Puedes evitar las denegaciones retroactivas pagando tus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándote de hablar con tu proveedor para saber si el servicio prestado es un beneficio cubierto. También puedes evitar las denegaciones retroactivas al obtener tus servicios médicos de un proveedor dentro de la red.

E) Recuperación de sobrepagos

Si crees que pagaste demasiado por tu prima y consideras que deberías recibir un reembolso, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro. Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso que se emita dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de eCashering, respuesta de voz interactiva (IVR), pago automático, portal para miembros, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad serán reembolsados a través de eCashering. Los pagos hechos con cheque electrónico también serán reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock se reembolsarán mediante cheque físico.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son aquellos que:

1. Es coherente con los síntomas o el diagnóstico;
2. Se proporcionan de acuerdo con las normas de la práctica médica generalmente aceptadas;
3. No es atención de custodia;
4. Se proporciona no solo a conveniencia del proveedor o del miembro;
5. No es un tratamiento experimental ni está en fase de investigación;
6. Se proporciona en el centro o entorno de atención más económico;
7. No excede el alcance, la duración o la intensidad de ese nivel de atención que se necesita para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado; y
8. Cuando se aplican específicamente a una internación hospitalaria, significa que el diagnóstico y el tratamiento de tus síntomas o condiciones médicas no pueden proporcionarse de manera segura como paciente ambulatorio.

Los cargos por tratamiento que no sea médicamente necesario no son gastos elegibles.

Algunos servicios cubiertos (médicos y de salud conductual) requieren autorización previa. En general, los proveedores de la red deben obtener nuestra autorización antes de brindar un servicio o suministro a un afiliado. Sin embargo, hay algunos gastos elegibles de la red para los que debes obtener autorización previa.

Para servicios o suministros que requieran autorización previa, según se muestra en el Programa de beneficios, debes obtener nuestra autorización antes de que tú o tu miembro dependiente:

1. reciban un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red;
2. sean admitidos en un centro de la red por orden de un proveedor fuera de la red; o
3. reciban un servicio o suministro de un proveedor de la red al cual tú o el miembro dependiente fueron derivados por un proveedor fuera de la red.

De conformidad con la Ley federal de No sorpresas, los servicios de emergencia recibidos de un proveedor que no pertenece a la red son servicios cubiertos sin autorización previa.

Las solicitudes de autorización previa (médicas y de salud conductual) deben recibirse por teléfono/fax electrónico/portal del proveedor, de la siguiente forma:

1. Por lo menos 5 días calendario antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, centro de atención prolongada o de rehabilitación, centro de atención para pacientes terminales o centro de tratamiento residencial.
2. Por lo menos 30 días calendario antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
3. Por lo menos 30 días calendario antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
4. Dentro de un plazo de 24 horas de cualquier ingreso como paciente hospitalizado, incluidos pacientes hospitalizados de emergencia.
5. Por lo menos cinco días calendario antes del comienzo de atención de salud en el hogar, excepto para aquellos miembros que necesiten atención de salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital.

Después de que se haya recibido la autorización previa, les notificaremos nuestra decisión a ti y a tu proveedor según lo requerido por la ley aplicable.

1. Para revisiones concurrentes urgentes recibidas al menos 24 horas antes del vencimiento de un tratamiento previamente aprobado, el plazo es dentro de las 24 horas a posteriores a la recepción de la solicitud. Para todas las demás revisiones concurrentes urgentes, el plazo es dentro de las de 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud.
2. Para revisiones urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de los 2 días hábiles de la fecha de la recepción de la solicitud.
3. Para solicitudes no urgentes previas a un servicio, el plazo es dentro de los 2 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud.
4. En caso de las solicitudes posteriores a un servicio, dentro de un plazo de 30 días calendario a partir del momento en que se la reciba.
5. Para solicitudes de farmacia estándar, el plazo es dentro de los 15 días calendario a partir de la recepción de la solicitud y de las solicitudes de farmacia urgentes, el plazo es dentro de las de 72 horas o dos días hábiles a partir de la recepción de la solicitud (lo que sea menor).

En situaciones en las que se necesita información adicional para tomar una decisión, estos plazos pueden extenderse de acuerdo con la ley vigente.

No es necesario que obtengas autorización previa de nosotros ni de ninguna otra persona (incluido tu PCP) para obtener acceso a atención obstétrica o ginecológica de un médico de nuestra red que se especialice en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que el médico deba cumplir con ciertos procedimientos, incluida la obtención de autorización previa para ciertos servicios, siguiendo un plan de tratamiento aprobado previamente o procedimientos para realizar remisiones. Para obtener una lista de los médicos participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, comunícate con Servicios al Miembro.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

Los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de recibir los servicios de emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del miembro

Proceso de excepción de medicamentos recetados

A veces, los afiliados necesitan acceso a medicamentos que no aparecen en el formulario. Los miembros o el proveedor pueden enviarnos una solicitud de excepción de medicamentos comunicándose con Servicios al Miembro o enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn: Member Services
PO Box 10341
Van Nuys, CA 91410

Solicitud de excepción estándar

El miembro, el representante autorizado del miembro o el proveedor que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión estándar de una decisión que haya determinado que un medicamento no está cubierto por el plan. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al proveedor que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar, nosotros cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta, incluidos los resurtidos.

Solicitud de excepción acelerada

El miembro, el representante autorizado del miembro o el proveedor que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión acelerada debido a una circunstancia apremiante. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un miembro sufre una condición de salud que puede amenazar seriamente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un miembro está recibiendo un tratamiento con un medicamento que no está incluido en el formulario. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 24 horas tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al proveedor que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el miembro, el representante autorizado del miembro o el proveedor que expide recetas del miembro puede solicitar que una organización de revisión independiente revise la solicitud de excepción original y el rechazo subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra decisión con respecto a la solicitud de excepción externa y le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al proveedor que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura, a más tardar, 72 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar; y, a más tardar, 24 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción estándar o de excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta. Si otorgamos una revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario o el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo, por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Solicitudes de excepción estándar y urgente de terapia escalonada

El miembro, el representante autorizado del miembro o el proveedor que expide recetas del miembro puede solicitar una revisión estándar o una revisión acelerada de una decisión que haya determinado que un medicamento es una excepción al protocolo de terapia escalonada. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. Dentro de un plazo de 2 días hábiles tras haber recibido la solicitud, le informaremos al miembro, al representante autorizado del miembro o al médico que expide recetas del miembro nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción al protocolo de terapia escalonada, cubriremos el medicamento que esté sujeto a la excepción al protocolo por lo que dure la receta, incluidos los resurtidos.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los miembros para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre o en representación del miembro. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del miembro según los términos de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de haber recibido y adjudicado en su nombre una reclamación de un proveedor. Si necesitas asistencia para entender tu explicación de beneficios, contacta a Servicios al Miembro al 1-833-709-4735 (retransmisión 711).

I) Coordinación de beneficios

Existe coordinación de beneficios cuando un miembro está cubierto por otro plan además de Ambetter y determina qué plan paga primero. Coordinamos los beneficios con otros pagadores según lo exijan las leyes federales o estatales. Medicaid siempre es el pagador de último recurso.

Aviso de transparencia 2026 (HMO) para Ambetter Health de Ambetter Health of Texas, Inc.

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

La red Ambetter Health es el grupo de proveedores, incluidos, entre otros, médicos, hospitales, farmacias, otros centros y profesionales de atención de salud que contratamos para proporcionarte atención. Si hay un proveedor en nuestra red, los servicios están cubiertos por tu plan de seguro de salud. Los proveedores de la red no pueden facturarte gastos cubiertos más allá de tus montos de costos compartidos aplicables (p. ej., copago, coseguro o deducible).

Si recibes servicios de un proveedor que está fuera de la red, es posible que tengas que pagar más por los servicios que recibas. Es posible que los proveedores que no pertenecen a la red puedan facturarte la diferencia entre lo que tu plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina “facturación de saldo”. Es probable que este monto sea superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y podría no contar para tu límite anual de gastos de bolsillo.

Al recibir atención en un centro de la red, es posible que algunos proveedores hospitalarios no sean proveedores de la red. Si existe aviso y consentimiento y/o una exención de Texas para eximir las protecciones de facturación de saldo por servicios que no sean de atención de emergencia, es posible que seas responsable del pago de la totalidad o parte de la factura de saldo. Cualquier monto que estés obligado a pagar al proveedor que no pertenece a la red que exceda el gasto elegible no se aplicará a tu monto deducible o monto máximo de gastos de bolsillo.

1. Como afiliado, los proveedores que no pertenecen a la red no deben facturarte servicios cubiertos por una cantidad mayor que tus responsabilidades de costos compartidos dentro de la red aplicables por cualquiera de estos servicios:
2. Servicios de emergencia proporcionados a un miembro, así como servicios proporcionados después de que el miembro se estabiliza.
3. Los servicios de atención de salud que no sean de emergencia proporcionados por un proveedor que no sea de la red a un afiliado en un hospital de la red o en un centro de cirugía ambulatoria de la red, a menos que el afiliado haya dado aviso y consentimiento de conformidad con la Ley federal de No sorpresa y exista una exención de Texas para que el proveedor que no sea de la red facture el saldo; o servicios de ambulancia aérea proporcionados a un afiliado por un proveedor que no sea de la red.

• Ambetter Health Solutions (PDF)
• Ambetter Health Solutions Value Off Exchange No Deductible (PDF)

B) Envío de reclamación del afiliado

Normalmente, los proveedores presentarán reclamaciones en tu nombre, pero a veces es posible que tengas que pagar por un servicio cubierto y presentar una reclamación para el reembolso. Esto puede ocurrir si tu proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Si has pagado por servicios que acordamos cubrir, puedes solicitar el reembolso del monto que pagaste, menos cualquier deducible, copago o costo compartido que sea tu responsabilidad financiera. Debemos recibir un aviso de reclamación dentro de los 30 días posteriores a la fecha en que comenzó la pérdida o tan pronto como sea razonablemente posible. Debemos recibir una solicitud de reembolso a través de la recepción de una reclamación en el transcurso de 90 días a partir de la fecha de servicio.

Para solicitar un reembolso por un servicio cubierto, necesitas obtener del proveedor una copia de la reclamación o factura detallada. También debes enviar una copia del Formulario de reclamación de reembolso del miembro (PDF) publicado en AmbetterHealth.com. Envíanos toda la documentación a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn: Claims Department – Member Reimbursement
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-3800

Después de recibir tu reclamación, te informaremos que la recibimos, iniciaremos la investigación y solicitaremos todos los elementos necesarios para tomar una resolución al respecto. Haremos esto en un plazo de 15 días calendario o menos.

También te notificaremos por escrito si aceptamos o rechazamos tu reclamación para su procesamiento dentro de un plazo de 15 días calendario después de recibir todos los elementos necesarios para resolver tu reclamación. Si aceptamos tu reclamación, efectuaremos el pago en el transcurso de cinco días hábiles después de notificarte el pago de tu reclamación. Si la rechazamos, te daremos el motivo por el cual tu reclamación es rechazada. Si no podemos tomar una decisión sobre tu reclamación en el transcurso de 15 días calendario, te informaremos y explicaremos por qué necesitamos tiempo adicional, y tomaremos nuestra decisión de aceptar o rechazar tu reclamación a más tardar 45 días calendario después de nuestro aviso sobre la demora para reclamaciones impresas o a más tardar 30 días calendario después de nuestro aviso sobre la demora para reclamaciones electrónicas.

C) Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no pagas tu prima para la fecha límite, entrarás en un período de gracia. Este es el tiempo adicional que te damos para pagar.

Durante tu período de gracia, seguirás teniendo cobertura. Sin embargo, si no pagas antes de que el período de gracia termine, corres el riesgo de perder la cobertura. Durante el período de gracia, podríamos retener (o dejar pendiente) el pago de tus reclamaciones. Si no estás al día con tu prima al final de tu período de gracia, es posible que se te considere responsable de los servicios que se te proporcionen durante ese tiempo.

Si tu cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no serás elegible para volver a inscribirte con nosotros hasta el período de inscripción abierta o el período de inscripción especial.

Si no recibes un subsidio

Después de pagar tu primera factura, tienes un período de gracia de 30 días calendario. Durante este período continuaremos cubriendo tu atención, pero podríamos retener tus reclamaciones. Les notificaremos a ti y a tus proveedores sobre tu incumplimiento de pago y sobre la posibilidad de que tus reclamaciones sean rechazadas.

D) Rechazos retroactivos

"El rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento retroactivo por parte de una aseguradora de recuperar pagos hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden rechazarse retroactivamente si recibiste servicios de un proveedor o centro que no forma parte de nuestra red, si cancelas la cobertura con Ambetter Health, si se demora el aviso de otra cobertura debido a una cobertura nueva, o si hay un cambio de circunstancia, como un divorcio o un matrimonio. Esto le permite a Ambetter Health solicitar al proveedor la recuperación del pago. Puedes evitar las denegaciones retroactivas pagando tus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándote de hablar con tu proveedor para saber si el servicio prestado es un beneficio cubierto. También puedes evitar las denegaciones retroactivas al obtener tus servicios médicos de un proveedor dentro de la red.

Si crees que tu cobertura se canceló por error, te recomendamos que llames a Servicios al Miembro al número que aparece en tu tarjeta de ID.

E) Recuperación de sobrepagos

Si crees que pagaste demasiado por tu prima y consideras que deberías recibir un reembolso, comunícate con Servicios al Miembro de inmediato al número que aparece en el reverso de tu tarjeta de identificación de miembro. Hay dos métodos para procesar los reembolsos: de forma electrónica o por cheque físico. El tipo de reembolso que se emita dependerá del método de pago. Los pagos hechos con tarjeta de débito/crédito a través de eCashering, sistema de respuesta de voz interactiva (IVR), sistema de pago automático, portal para miembros, así como los pagos hechos con tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de cajas de seguridad serán reembolsados a través de eCashering. Los pagos hechos con cheque electrónico también serán reembolsados de forma electrónica. Los pagos hechos con cheque a nuestro proveedor de cajas de seguridad y los pagos procesados internamente en nuestro centro de Little Rock se reembolsarán mediante cheque físico.

F) Autorización previa

Los servicios solo están cubiertos si son médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son aquellos que:

1. Representan el nivel de servicio más apropiado para el afiliado, tomando en consideración los beneficios y daños potenciales.
2. Han comprobado ser eficaces para mejorar los resultados de salud, según la evidencia científica, los estándares profesionales y la opinión de expertos.

Algunos servicios médicos, farmacéuticos y de salud conductual cubiertos requieren autorización previa. En general, los proveedores de la red no necesitan obtener nuestra autorización antes de brindar un servicio o suministro a un afiliado. Sin embargo, hay algunos servicios cubiertos para los que debes obtener autorización previa.

De conformidad con la Ley federal de No sorpresas, los servicios de emergencia recibidos de un proveedor que no pertenece a la red son servicios cubiertos sin autorización previa.

Para servicios o suministros que requieran autorización previa, según se muestra en el Programa de beneficios, debes obtener nuestra autorización antes de que tú o tu afiliado dependiente:

1. reciba un servicio o suministro de un proveedor fuera de la red;
2. sean admitidos en un centro de la red por orden de un proveedor fuera de la red; o
3. reciban un servicio o suministro de un proveedor de la red al cual tú o el afiliado dependiente fueron derivados por un proveedor fuera de la red.

Sugerimos que las solicitudes de autorización previa (médica, farmacéutica y salud conductual) se nos envíen por medio del portal del proveedor/fax/llamada telefónica de la siguiente manera:

1. Por lo menos cinco días calendario antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, centro de atención prolongada o de rehabilitación, centro de tratamiento residencial o centro de atención para pacientes terminales.
2. Por lo menos 30 días calendario antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
3. Por lo menos 30 días calendario antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
4. Dentro de un plazo de 24 horas de cualquier ingreso como paciente hospitalizado, incluidos pacientes hospitalizados de emergencia.
5. Por lo menos cinco días calendario antes del comienzo programado de servicios de salud en el hogar, excepto para aquellos afiliados que necesiten servicios de salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital.

Después de que se haya recibido la autorización previa, les notificaremos a ti y a tu proveedor si la solicitud se ha aprobado, como sigue:

1. Para servicios que requieren autorización previa, dentro de los tres días calendario posteriores a la devolución.
2. Para revisiones concurrentes, dentro de un plazo de 24 horas a partir del recibo de la solicitud.
3. Para el tratamiento posterior a la estabilización o una afección potencialmente mortal, dentro del plazo adecuado a las circunstancias y la condición del afiliado, pero sin exceder una hora desde la recepción de la solicitud.
4. En caso de las solicitudes posteriores a un servicio, dentro de un plazo de 30 días calendario a partir del momento en que se la reciba.

No es necesario que obtengas autorización previa de nosotros ni de ninguna otra persona (incluido tu PCP) para obtener acceso a atención obstétrica o ginecológica de un médico de nuestra red que se especialice en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que el médico deba cumplir con ciertos procedimientos, incluida la obtención de autorización previa para ciertos servicios, siguiendo un plan de tratamiento aprobado previamente o procedimientos para realizar remisiones. Para obtener una lista de los médicos participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, comunícate con Servicios al Miembro.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán o no se cubrirán. 

Los proveedores de la red no pueden cobrarte por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere antes de recibir los servicios de emergencia. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de recibir los servicios de emergencia.

En casos de emergencia, los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa. Sin embargo, debes comunicarte con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de ocurrida la emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades del afiliado

Proceso de excepción de medicamentos recetados

A veces, los afiliados necesitan acceso a medicamentos que no aparecen en el formulario. Los afiliados o proveedores pueden enviarnos una solicitud de excepción de medicamentos comunicándose con Servicios al Miembro o enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Ambetter Health
Attn: Member Services
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, Texas 78741

Solicitud de excepción estándar

Un afiliado, el representante autorizado de un afiliado o el proveedor que expide una receta para un afiliado pueden solicitar una revisión estándar de una decisión de no cobertura de un medicamento por parte del plan. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. En el transcurso de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud, le proporcionaremos al afiliado, al representante autorizado del afiliado o al proveedor que expide una receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si no rechazamos una solicitud de excepción estándar en un plazo de 72 horas, la solicitud se considera concedida. Si se otorga la excepción estándar, nosotros cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la receta, incluidos los resurtidos.

Solicitud de excepción acelerada

Un afiliado, el representante autorizado de un afiliado o el proveedor que expide una receta para un afiliado pueden solicitar una revisión acelerada en función de circunstancias apremiantes. Una circunstancia apremiante es aquella en la que un afiliado sufre una condición de salud que puede amenazar gravemente su vida, salud o habilidad para recobrar la función máxima, o en la que un afiliado está recibiendo un tratamiento con un medicamento que no está incluido en el formulario. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. En el transcurso de las 24 horas posteriores a la recepción de la solicitud, le proporcionaremos al afiliado, al representante autorizado del afiliado o al proveedor que emite una receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si no rechazamos una solicitud de excepción acelerada en un plazo de 24 horas, la solicitud se considera concedida. Si se otorga la excepción acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si rechazamos una solicitud de excepción estándar o de excepción acelerada, el afiliado o el representante autorizado del afiliado pueden solicitar que la denegación de dicha solicitud sea revisada por una organización de revisión externa. La organización de revisión externa tomará la decisión con respecto a la solicitud de excepción rechazada y le informará al afiliado o al representante autorizado del afiliado sobre la determinación de cobertura, a más tardar, 72 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar; y, a más tardar, 24 horas tras haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si nosotros o la organización de revisión externa otorga una excepción para una solicitud de excepción estándar o acelerada, cubriremos el medicamento no incluido en el formulario por el tiempo que dure la circunstancia apremiante.

H) Información sobre las explicaciones de beneficios

La Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los afiliados para explicar los tratamientos médicos o servicios que pagamos a nombre o en representación del afiliado. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos de la póliza. Enviamos una EOB al afiliado después de haber recibido y adjudicado en su nombre una reclamación de un proveedor. Si necesitas asistencia para entender tu EOB, comunícate con Servicios al Miembro.

I) Coordinación de beneficios

La disposición de coordinación de beneficios (COB) se aplica cuando una persona tiene cobertura de atención médica en virtud de más de un plan. “Plan” se define a continuación.

Las reglas para determinar el orden de los beneficios rigen el orden en que cada plan pagará una reclamación por beneficios. El plan que paga primero se conoce como plan primario. El plan primario debe pagar los beneficios según los términos de su póliza sin tener en cuenta la posibilidad de que otro plan pueda cubrir algunos gastos. El plan que paga después del plan primario es el plan secundario. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de forma que los pagos de todos los planes alcancen el 100 % del total de los gastos permitidos.