Referencias

Si tiene un problema médico, una afección, lesión o enfermedad específica, puede que sea necesario que vea a un especialista.  Un especialista es un proveedor que está capacitado en un área específica de la atención médica. Hable primero con su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Él/ella lo(a) referirá a un especialista para atención si es necesario. No vaya a un especialista sin que lo(a) haya referido su PCP. Puede que el especialista no lo(a) vea sin esta referencia.

También es importante que verifique que el especialista al que se le refiera esté en la red de Peach State Health Plan, para que no le cobren por algo que no estaba esperando.

Tenga en cuenta que hay algunos servicios para los que puede ir directamente  al especialista sin una referencia. Por ejemplo, no necesita una referencia de su PCP para recibir tratamiento de un obstetra o ginecólogo dentro de la red. Para obtener una lista completa de estos servicios, consulte su Evidencia de cobertura - puede encontrarla en su cuenta del miembro en línea en Ambetter.pshpgeorgia.com. 

Si necesita atención que su PCP no le puede brindar, él o ella puede recomendar a un proveedor especializado. No se requieren referencias en papel.

Los siguientes son servicios que pueden requerir una referencia de su PCP:

• Servicios de especialistas, incluso referencias permanentes o continuas a un proveedor específico
• Pruebas diagnósticas (radiografías y análisis de laboratorio)
• Obtención de imágenes de alta tecnología (tomografías, resonancias magnéticas [MRI], tomografías PET, etc.)*
• Ingreso planeado como paciente internado*
• Servicios en clínicas
• Diálisis renal (enfermedad renal)*
• Equipo médico duradero (EMD)*
• Atención médica en el hogar*

*Los servicios anteriores marcados con un asterisco requieren autorización previa a través de Peach State Health Plan antes de recibir el servicio.

Autorización previa para servicios

Algunas veces, necesitamos aprobar servicios médicos antes de que usted los reciba. Este proceso se llama autorización previa. Autorización previa significa que hemos aprobado previamente un servicio médico.

Para ver si un servicio requiere autorización, verifique con su Proveedor de atención primaria (PCP), el proveedor que lo indica o Servicios para los miembros. Cuando recibamos su solicitud de autorización previa, nuestros enfermeros y médicos la revisarán.  Informaremos a usted y a su médico si el servicio es aprobado o denegado.

La información sobre el proceso de revisión, incluso los marcos de tiempo para tomar una decisión e informar a usted y a su proveedor sobre la decisión, está en la sección Revisión de la utilización de su Manual para miembros.

No obtener autorización previa puede resultar en la denegación de reclamaciones. Para ver una lista completa de los procedimientos y servicios que requieren AUTORIZACIÓN PREVIA, entre a su cuenta segura del miembro para ver su Lista de beneficios.

También puede llamar a su PCP o a Servicios para los miembros de Peach State Health Plan si tiene preguntas.

Todos los servicios fuera de la red requieren autorización previa, excluyendo los servicios de la sala de emergencia.

Ambetter from Peach State Health Plan está suscrito por Ambetter of Peach State Inc., que es un emisor del Plan de salud calificado en el Mercado de seguros de salud de Georgia. Esta es publicidad de seguro. ©2024 Ambetter of Peach State Inc. Todos los derechos reservados.