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Farmacia | Ambetter de Peach State Health Plan
Farmacia
Estamos comprometidos con brindar terapia farmacológica apropiada, de alta calidad y rentable a todos los miembros de Ambetter Health. Use nuestra Lista de medicamentos preferidos para encontrar más información sobre los medicamentos que Ambetter Health cubre.
Formularios de Autorización previa
Farmacia médica: Servicios de compra y facturación
Para medicamentos administrados en un consultorio o institución y que se cobran en una reclamación médica (CMS1500 o UB40), presente solicitudes de autorización a través de Manejo de la utilización usando el Formulario para fax de Autorización previa para pacientes ambulatorios de GA (PDF)
- Afamitresgene Autoleucel (Tecelra) (PDF)
- Atidarsagene Autotemcel (Lenmeldy) (PDF)
- Axicabtagene ciloleucel (Yescarta) (PDF)
- Betibeglogene Autotemcel (Zynteglo) (PDF)
- Brexucabtagene autoleucel (Tecartus) (PDF)
- Ciltacabtagene Autoleucel (Carvykti) (PDF)
- Delandistrogene Moxeparvovec-rokl (Elevidys) (PDF)
- Eladocagene Exuparvovec-tneq (Kebilidi) (PDF)
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- Exagamglogene Autotemcel (Casgevy) (PDF)
- Fidanacogene Elaparvovec-dzkt (Beqvez) (PDF)
- Idecabtagene vicleucel (Abecma) (PDF)
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- Lovotibeglogene Autotemcel (Lyfgenia) (PDF)
- Obecabtagene autoleucel (Aucatzyl) (PDF)
- Onasemnogene abeparvovec (Zolgensma) (PDF)
- Prademagene Zamikeracel (Zevaskyn) (PDF)
- Remestemcel-L-rknd (Ryoncil) (PDF)
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- Valoctocogene Roxaparvovec-rvox (Roctavian) (PDF)
- Voretigene neparvovec-rzyl (Luxturna) (PDF)
- Zopapogene Imadenovec (Papzimeos) (PDF)