Procesos de apelaciones de miembros y proveedores de Ambetter Health

Apelación del miembro

Apelación del proveedor

Definición de apelación

Una solicitud de un miembro o representante del miembro relacionada con una decisión de necesidad médica para reducir, finalizar, suspender o rechazar servicios.

Una solicitud de un proveedor relacionada con una decisión de necesidad médica o problemas relacionados con la autorización para la denegación de una reclamación posterior al servicio.

¿Quién puede presentarla?

Miembro o representante del miembro. Esto incluye proveedores con el consentimiento firmado del miembro.

El proveedor de servicios directos o el médico de atención primaria (PCP) del miembro.

¿Cuándo se debe presentar la apelación?

Dentro de los 180 días posteriores a la fecha del Aviso de determinación adversa de beneficios (NABD).

Apelación de primer nivel (reconsideración):

El Plan de salud debe recibirla dentro de los 90 días a partir de la Explicación de pago (EOP) original.

Apelación de segundo nivel (disputa): El Plan de salud debe recibirla dentro de los 90 días a partir del Aviso de denegación de apelación original (de primer nivel/reconsideración).

Nota: Las apelaciones realizadas antes de la EOP se cerrarán por no ser válidas. No habrá denegación en nuestro sistema para apelar.

¿Hay documentos que deben incluirse con la apelación?

No se requiere ninguno. Sin embargo, se recomienda incluir todos los registros necesarios para respaldar la apelación. Ambetter Health hará todo lo posible para asegurar los expedientes médicos requeridos.

Sí. Incluye un Formulario de solicitud de reconsideración y reclamación del proveedor. La solicitud también debe incluir expedientes médicos específicos para la salud del miembro, que incluyen, entre otros, notas del médico, resultados de laboratorio/imágenes, consultas con especialistas para “todas” las fechas de servicio en cuestión. Para facilitar la revisión clínica y el tiempo de procesamiento de tu solicitud, envía los expedientes médicos en orden cronológico para las fechas correspondientes.

¿Se requiere algún formulario?

Se requiere un consentimiento firmado cuando alguien que no es el miembro está apelando.

Sí. Visita Recursos para proveedores de Ambetter Health para descargar el Formulario de solicitud de reconsideración y disputa de reclamación del proveedor. Ve a Reclamaciones y pago de reclamaciones para encontrar el Formulario de disputa de reclamación (PDF).

¿Dónde se presenta la apelación?

Las apelaciones de los miembros pueden presentarse verbalmente o por escrito.

Correo postal:

Ambetter Health

ATTN: Appeals Department

P.O. Box 459087

Fort Lauderdale, FL 33345-9087

Llama al 1-877-687-1169 (TTY 1-800-955-8770)

Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com

Fax: 1-866-534-5972

Envía por correo la primera solicitud (reconsideración) a:

Ambetter Health

Attn: Level I – Request for Reconsideration

P.O. Box 5010

Farmington, MO 63640-5010

Envía por correo la segunda solicitud (disputa) a:

Ambetter Health

Attn: Level II – Claim Dispute

P.O. Box 5010

Farmington, MO 63640-5010

¿Cuánto tiempo lleva revisarla?

Apelación estándar previa al servicio: dentro de los 30 días calendario.

Apelación acelerada previa al servicio: dentro de las 72 horas.

Apelación estándar posterior al servicio: dentro de los 60 días calendario.

Revisión externa: dentro de los 45 días calendario.

Revisión externa acelerada: dentro de las 72 horas.

Las apelaciones de primer nivel (reconsideración) y segundo nivel (disputa) se revisarán dentro de los 60 días de la recepción del Plan de salud.

Nota: Espera hasta 65 días para recibir una respuesta antes de escalar o enviar otra solicitud para tener en cuenta el tiempo de procesamiento del correo. Enviar múltiples solicitudes sin tener en cuenta el tiempo de procesamiento adecuado puede causar demoras adicionales.

¿Se puede escalar la apelación?

Los proveedores pueden solicitar una “apelación acelerada del plan” en nombre de sus pacientes si creen que esperar 30 días para una resolución pondría en peligro su vida, salud o capacidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima.

Las solicitudes aceleradas no requieren el consentimiento por escrito de un miembro para que los proveedores apelen en nombre del miembro.

No. Si un proveedor tiene una inquietud relacionada con su solicitud de reconsideración/disputa de reclamación, puede comunicarse con su Gerente de la Cuenta de Participación de Proveedores (PEAM).

Los proveedores pueden usar la herramienta Buscar su gestor de cuenta para identificar su PEAM designado.

¿Se pueden continuar los servicios durante el proceso de apelación?

Sí. La solicitud debe presentarse dentro de los 10 días posteriores al NABD, o el primer día en que se reducirán, suspenderán o finalizarán los servicios o antes de esa fecha.

Los proveedores pueden presentar esta solicitud si actúan como representantes del miembro.

Si los servicios continúan, el miembro puede ser responsable de los servicios si la decisión final no es a su favor (confirmada/denegada).

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¿Qué sucede si no estoy satisfecho con la apelación inicial?

El miembro o representante del miembro puede presentar una revisión externa al plan después de agotar nuestro proceso de revisión interna en cualquier momento hasta 120 días calendario a partir de la fecha de tu carta de resolución de apelación. El plan utilizará una organización de revisión independiente (IRO) para llevar a cabo una revisión externa.

Los proveedores tienen dos niveles de apelación para las denegaciones de reclamaciones posteriores al servicio. Apelación de primer nivel (reconsideración) y una

Apelación de segundo nivel (disputa). Si luego del proceso de reconsideración (apelación de primer nivel) y de disputa (apelación de segundo nivel) de reclamaciones de proveedores, el proveedor aún no está de acuerdo con la determinación final de Ambetter Health, el proveedor puede utilizar el Manual de proveedores de Ambetter Health.