Preguntas frecuentes

En nuestro compromiso continuo de hacer nuestra parte para servirte mejor, hemos proporcionado respuestas a tus preguntas más importantes. Marca esta página como favorita para facilitar la referencia.

Acceso a servicios

En California, tienes algunas maneras de obtener un seguro de salud:

  • A través de tu trabajo
  • Al comprar un plan directamente a una compañía de seguros
  • Si tus ingresos son bajos, podrías calificar para Medi-Cal (programa Medicaid de California)
  • Compra un plan en Covered California, el sitio web oficial de seguros de salud del estado

Covered California ofrece planes de compañías conocidas y es el único lugar donde puedes obtener ayuda financiera para reducir tus pagos mensuales.

Para inscribirse en Covered California:

  • La inscripción abierta suele ser del 1.º de noviembre al 31 de enero
  • Fuera de la inscripción abierta, puedes calificar para una inscripción especial si tienes un gran cambio en tu vida, como:
    • Pérdida de tu cobertura médica
    • Mudarse a una nueva área
    • Tener un bebé

Para solicitarla, visita el sitio web de Covered California, compara planes y completa la solicitud en línea. Necesitarás:

  • El tamaño de tu hogar
  • Tus ingresos
  • Información sobre cualquier cobertura médica actual

Si necesitas ayuda, Covered California cuenta con expertos locales gratuitos que pueden guiarte a través del proceso.

Para obtener el beneficio completo de tu plan de salud, es importante que utilices proveedores (médicos, especialistas, hospitales, etc.) que estén en la red de tu plan cuando sea posible. Para localizar la red de proveedores que utiliza tu plan, consulta tu tarjeta de identificación de miembro o inicie sesión en tu cuenta en línea. Tienes un plan individual y familiar, y el nombre de tu plan incluye uno de estos nombres de red:

  • Ambetter HMO
  • Ambetter PPO

Puedes seleccionar Buscar un proveedor mientras inicias sesión en tu cuenta. O bien, si conoces el nombre/la red de tu plan, no es necesario que inicies sesión; simplemente puedes seleccionar Buscar un proveedor en nuestra página de inicio. Ingresa los campos correspondientes en la herramienta de búsqueda y localiza la red de proveedores de tu plan. Puedes buscar un proveedor por nombre, identificación de proveedor o número de licencia. También puedes usar los filtros para reducir el tipo de proveedor que estás buscando.

Mantener (o actualizar) la cobertura y la cuenta

El costo del seguro de salud en California depende de cosas como tu edad, dónde vives, cuántas personas hay en tu hogar y cuánto dinero ganas.

  • En 2024, el costo mensual promedio de un plan Silver en Covered California era de aproximadamente $468 por persona
  • Los planes Bronze cuestan menos, mientras que los planes Gold y Platinum cuestan más
  • Muchas personas reciben ayuda financiera para reducir sus pagos mensuales, y algunas pagan tan solo $10 al mes
  • Una familia de cuatro integrantes podría pagar alrededor de $480 al mes, pero podría ser más o menos según tu situación
  • Alrededor de 1 de cada 5 personas en Covered California pagan $0 por mes debido a ahorros adicionales

Para ver cuál podrían ser tus costos, puedes usar la herramienta de comparación de planes de Covered California o hablar con una persona encargad de inscripciones certificada para obtener ayuda gratuita.

Para cambiar tu PCP, inicia sesión en tu cuenta en línea y haz clic en Seleccionar/Cambiar PCP. Deberás utilizar Buscar un proveedor para asegurarte de que el PCP esté en tu red de proveedores y para obtener su ID de inscripción de proveedor. Espera 10 días para que se actualice tu cuenta. También recibirás una nueva tarjeta de identificación con el nombre de tu PCP seleccionado en aproximadamente 12 a 15 días.

Dentro de la red

Los proveedores dentro de la red incluyen médicos, hospitales y otros proveedores de atención de salud que tienen contrato con Health Net para proporcionar servicios de atención de salud dentro de la red de atención médica de tu plan. Si tienes un plan Ambetter HMO, debes utilizar proveedores dentro la red (excepto para atención de emergencia o atención urgentemente necesaria y servicios aprobados por Health Net).

Fuera de la red

Los proveedores fuera de la red son médicos, hospitales y otros proveedores de atención de salud que no tienen contrato con Health Net para el plan que seleccionaste. Si tienes un plan Ambetter PPO, tienes la opción de utilizar proveedores fuera de la red; sin embargo, si lo haces, tus gastos de bolsillo, por lo general, son más altos. Además, los médicos, especialistas y hospitales que no están en la red, generalmente, pueden facturarte el saldo entre lo que cobran y lo que paga Health Net, con algunas excepciones, para los servicios prestados en determinados tipos de centros dentro de la red.

Proceso de remisión del médico y autorización previa

Ten en cuenta lo siguiente: Es posible que esta información general no se aplique a todos los tipos de planes de Health Net. Para conocer más sobre los beneficios de tu plan, revisa los documentos de tu plan.

A veces, es posible que necesites atención que tu médico de atención primaria (PCP) no puede proporcionarte. Cuando esto sucede, se te derivará a un médico especialista u otro proveedor de atención médica para recibir la atención adecuada. Un médico especialista es un médico que trata determinados tipos de condiciones de salud. Por ejemplo:

  • Un cirujano ortopédico se ocupa de los huesos quebrados
  • Un alergista trata las alergias
  • Un cardiólogo trata los problemas cardíacos

Estos son solo algunos de los muchos tipos de médicos especialistas.

Algunos planes de Health Net te permiten visitar a un médico especialista sin una remisión del médico. Revisa tu plan para obtener detalles sobre cómo obtener la atención de un médico especialista.

Una remisión del médico es una solicitud de tu PCP para que puedas consultar a un médico especialista. Según tu plan, es posible que necesites una remisión del médico antes de poder visitar a un médico especialista. Es posible que Health Net necesite aprobar tu remisión del médico antes de que puedas consultar con el médico especialista. A esto se lo conoce como "autorización previa".

Es posible que tengas que pedir la aprobación de Health Net antes de poder obtener ciertos servicios de atención médica. Este proceso se llama "autorización previa". Esta solicitud es enviada comúnmente por tu proveedor en tu nombre. Es menos común que seas tú mismo quien presente una solicitud de autorización previa.

Puedes obtener más información sobre la autorización previa en los documentos de tu plan o llamándonos.

Las autorizaciones previas tienen límites de tiempo. Varían según el tipo de plan que tengas y la atención que necesites. Tu médico puede incluso enviarnos tu autorización previa el mismo día de tu cita médica.

Si se proporciona toda la información, recibirás una decisión en un plazo de cinco días hábiles. Si no podemos decidir en ese momento, le informaremos a tu médico que se necesita más tiempo. Esto sucedería en los siguientes casos:

  • Se necesita más información.
  • Tu solicitud requiere una consulta por parte de un experto.
  • Se necesitan más pruebas.

Una vez que tengamos toda la información necesaria para decidir sobre la autorización previa, recibirás una respuesta en un plazo de cinco días hábiles. Y avisaremos a ti y a tu médico por escrito dentro de los dos días hábiles siguientes a nuestra decisión.

Si tu condición es una amenaza grave para tu salud y puede causar la pérdida de la vida, una extremidad o una función corporal importante, tu médico puede presentar una solicitud de autorización previa más rápida. Si esto ocurre, recibirás una decisión en un plazo de 72 horas, siempre y cuando se reciba toda la información necesaria.

Puedes obtener más información sobre la autorización previa en los documentos de tu plan o llamándonos.

Si se rechaza, la carta de decisión de autorización previa que recibas por correo postal incluirá el motivo por el cual se rechazó tu autorización previa.

Se puede rechazar una autorización previa por varios motivos, como los siguientes:

  • no hay suficiente información;
  • falta de necesidad médica;
  • no es un beneficio cubierto; entre otros.

Consulta tu carta de decisión si se te denegó la autorización previa y colabora con tu médico o especialista sobre otras opciones de atención o los próximos pasos a seguir. Si tú o tu médico no están de acuerdo con la decisión, puedes presentarnos una apelación como se explica en la carta de denegación.

Recursos y apoyo adicionales

Se puede acceder al portal para miembros de Health Net iniciando sesión en la sección para miembros de este sitio web. Allí encontrarás las herramientas que necesitas para cuidar tu salud, que incluyen las siguientes: inscribirte en el pago automático de facturas, enviar mensajes seguros, imprimir una tarjeta de ID temporal de Health Net y mucho más. Si estás intentando acceder a tu cuenta por primera vez, deberás registrarte.

En California, debes tener seguro de salud todo el año, o es posible que debas pagar una multa cuando declares tus impuestos estatales.

Para evitar la multa, debes:

  • Tener un seguro de salud calificado para ti y tu familia todos los meses.
  • Calificar para una exención

El seguro que califica cuenta como un plan de tu trabajo, un plan de Covered California, Medicare o la mayoría de los planes de Medicaid.

Algunas personas pueden obtener una exención de la multa. Es posible que no tengas que pagar la multa si:

  • Tus ingresos son demasiado bajos para declarar impuestos
  • El seguro cuesta demasiado (más del 7.97 % de tus ingresos)
  • Formas parte de una tribu reconocida a nivel federal
  • Tuviste una dificultad o un acontecimiento de vida especial

Algunas exenciones se reclaman cuando declaras tus impuestos, y otras necesitan una solicitud a través de Covered California. Si te quedas sin seguro durante más de 3 meses consecutivos y no calificas para una exención, es posible que debas pagar una multa cuando declares tus impuestos.