Cómo presentar una apelación o queja

Nuestro Departamento de Servicios al Miembro puede resolver rápidamente muchos de tus problemas o inquietudes. Si aún no lo has hecho, es posible que primero quieras contactar a Servicios al Miembro antes de enviar uno de los formularios que están a continuación.

Health Net te anima a proporcionar información detallada sobre tu experiencia. Tus comentarios son importantes para nosotros y apreciamos el tiempo que has empleado en compartir esta información. Esperamos que nos permitas seguir prestándole servicios y proporcionándote el excelente servicio que te mereces.

Si crees que un retraso en la toma de decisiones podría suponer una amenaza inminente y grave para tu salud, comunícate con Servicios al Cliente en el número de teléfono gratuito de tu tarjeta de identificación para solicitar una revisión acelerada.

¿Debo presentar una apelación o queja?

Apelación

Presenta una apelación al apelar la denegación de un servicio o beneficio.

Queja

Presenta una queja para expresar formalmente tu insatisfacción con la atención o los servicios que has recibido.

Tu apelación o queja se enviará al Departamento de Apelaciones & Quejas para su revisión.

Tipo de problema

* = Campo obligatorio

¿Qué deseas presentar? required *

Información sobre la persona que cumplimenta este formulario

Relación con el miembro required *

Información sobre el miembro

Ten en cuenta: Es fundamental para nuestra investigación que tengamos una forma de comunicarnos contigo si tenemos alguna pregunta con respecto a tu reclamo. Si no puedes proporcionar un número de teléfono, indica la mejor manera de comunicarnos con respecto a este asunto.

¿Cuál es la mejor manera de contactarte? required *
¿Está bien dejar un mensaje confidencial? required *

Detalles del problema

Tipo de problema
MM/DD/YYYY
¿Tienes una carta de denegación?

Incluye lo mejor que puedas todas las fechas relevantes, los nombres de las personas directamente involucradas, los números de teléfono donde hiciste contacto o las direcciones de las visitas, los montos facturados, cualquier información específica sobre el tipo de servicio/proveedor que intentas recibir, a cualquier otro detalle que creas que ayudará en la investigación o resolución de este asunto.

Solicitud de conciliación para enfermos terminales

Infórmanos si solicitas una conciliación

Si has recibido una denegación de cobertura y tienes una condición incurable o irreversible que tiene una alta probabilidad de causarte la muerte en un año o menos, por tratamiento, servicios o suministros considerados experimentales según lo recomendado por un proveedor participante del plan, puedes solicitar una conciliación. Infórmanos a continuación si solicitas una conciliación. Al recibir tu solicitud, dentro de los 30 días calendario, Health Net of California (Health Net) te brindará la oportunidad de asistir a una conciliación. La conciliación se realiza en un plazo de 5 días hábiles si tu médico, después de consultar con el Director Médico de Health Net o su representante, determina que la eficacia del tratamiento, los servicios, el tratamiento alternativo o los suministros propuestos cubiertos por el plan se vería reducida sustancialmente si no se proporcionaran en la fecha más temprana posible.

Solicitud de conciliación

Si no eres miembro y presentas una solicitud en nombre del miembro, envía por fax o correo electrónico la documentación de autorización correspondiente a:

Centro de atención al cliente:

  • Si te inscribiste directamente en Health Net, llama al 1-800-839-2172
  • Si te inscribiste a través de Covered California, llama al 1-888-926-4988

N.º de fax: 877-831-6019

Un mensaje a los miembros del Health Net of California Commercial, de parte del Departamento de Atención Médica Administrada de California.

El Departamento de Atención Médica Administrada de California se encarga de regular los planes de servicios de atención de salud. Si tienes una queja sobre tu plan de salud, primero debes llamar a tu plan de salud al (1-800-839-2172, TTY: 1-888-926-5180) y emplear el proceso de queja de tu plan de salud antes de contactar al departamento. Utilizar este proceso de quejas no prohíbe ningún posible derecho o recurso legal que esté a tu disposición. Si necesitas ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que tu plan de salud no ha resuelto a tu satisfacción, o una queja que lleva más de 30 días sin resolver, puedes llamar al departamento para obtener ayuda. También podrías resultar elegible para una Revisión médica independiente (IMR). Si eres elegible para una IMR, el proceso de IMR te brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos de índole experimental o investigativa, y disputas sobre pagos por servicios médicos de emergencia o de atención de urgencia. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas de audición y del habla. El sitio web del departamento, www.dmhc.ca.gov, ofrece formularios de reclamo, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.