Reclamaciones por servicios cubiertos

Health Net of California, Inc. ofrece planes Ambetter HMO y planes Ambetter PPO, disponibles a través de Covered California™.

Todos estos planes vienen con una red de médicos específica. No hay cobertura para servicios fuera de la red en los planes Ambetter HMO, con la excepción de atención urgentemente necesaria, atención de emergencia o servicios preaprobados. Los miembros deben usar la red que viene con estos planes para todos los servicios cubiertos. Los planes Ambetter PPO cubren los servicios fuera de la red, pero generalmente tienen un costo de bolsillo más alto para usted.

Cuando utiliza servicios dentro de la red, su médico (u otro proveedor) envía la reclamación a Health Net. Usted no tiene que hacer ningún papeleo. Solo recuerde conservar su Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) para sus registros.

Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB)

An Explanation of Benefits (EOB) is a statement that we send to members to explain what medical treatments and/or services we paid for on behalf of a member. This shows the amount billed by the provider, the issuer's payment, and the member financial responsibility pursuant to the terms of the policy. We will send an EOB to you after we receive and adjudicate a claim on your behalf from a provider. If you need assistance interpreting your Explanation of Benefits, please contact Member Services.

Presentación de una reclamación de reembolso

Providers will typically submit claims on your behalf, but sometimes you may need to submit claims yourself for covered services. This may happen if your provider is not contracted with us.

If you have paid for services we agreed to cover, you can request reimbursement for the amount you paid. We can adjust your deductible, copayment or cost sharing to reimburse you.

To request reimbursement for a covered service, you need a copy of itemized bill showing all services received and proof of payment. You will also need to submit a copy of the Member Reimbursement Form following the steps outlined here:

Reclamaciones médicas y de salud mental

1. Descargue y complete el formulario de reclamación para cada solicitud de reembolso.
   • Medical claim form – English (PDF)
   • Formulario de reclamación médica – Español (PDF)
   Nota: Las reclamaciones deben presentarse dentro de los 365 días posteriores al servicio.
2. Envíe su reclamo por correo a:
   Health Net Commercial
   PO BOX 9040
   Farmington, MO 63640-9040

Out-of-network liability and balance billing

Balance billing occurs when a provider bills you for the difference between their billed charges and the amount covered by your health plan. Ambetter PPO members may be balance billed for out-of-network services.

In-network providers cannot balance bill you. Certain out-of-network services—such as emergency services, air ambulance services received from an out-of-network provider and non-emergency services provided by an out-of-network provider at an in-network facility—are covered at the Preferred Provider level coverage, with the same cost sharing and deductible, and without balance billing. These amounts apply toward your out-of-pocket maximum.

For Ambetter HMO plans, Health Net does not cover out-of-network services unless they are urgent/emergency services or were pre-approved. You are responsible for the full cost of any non-covered services.

Coordination of Benefits

Health Net of California, Inc. coordinates benefits with other payers when a member is covered by two or more group health benefit plans. Coordination of Benefits (COB) is the industry standard practice used to share the cost of care between two or more carriers when a member is covered by more than one health benefit plan.

Health Net of California, Inc. complies with federal and state regulations for COB and follows COB guidelines published by National Association of Insurance Commissioners (NAIC).

Under COB, the benefits of one plan are determined to be primary and are first applied to the cost of care. After considering what has been covered by the primary plan, the secondary plan may cover the cost of care up to the fully allowed expense according to the plan's payment guidelines.

Pago de primas del plan individual

Puede pagar su prima (o su factura) de varias maneras. La prima es el monto que usted paga mensualmente por la cobertura de su cobertura médica. Para evitar el riesgo de perder la cobertura, asegúrese de pagar su prima antes del primer día de cada mes. Utilice una de las siguientes opciones:

1. En línea (lo que recomendamos)
   Inicie sesión en su cuenta de afiliado en MyHealthnetCA para.
   • Elija el pago mensual de facturas por Internet siguiendo las instrucciones de "pago por Internet".
   • Inscríbase en el pago automático de facturas usando su tarjeta de débito prepagada, tarjeta de débito bancaria, cuenta bancaria o tarjeta de crédito. Después de configurar su cuenta de pago de facturas automático, todas las primas futuras se cobrarán de dicha tarjeta o cuenta.
   • Pagar su prima (o su factura) sin iniciar sesión*
   _{*Esta es una buena opción para pagar su primera prima o para cuando desea un enlace directo a nuestro sistema de pagos.}
2. Correo postal:
   • Envíe un cheque, cheque de caja o giro monetario a la dirección que se indica a continuación. Emita su cheque, cheque de caja o giro monetario pagadero a "Health Net" y recuerde escribir su número de póliza en su cheque, cheque de caja o giro monetario.
   • Health Net CA Individual
     P.O Box 748705
     Los Angeles, CA 90074-8705
3. Teléfono:
   • Llámenos al 1-800-539-4193 y utilice nuestro sistema de respuesta de voz interactiva (IVR). ¡Es rápido y está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana!
   • También puedes llamar al 1-888-926-4988 (TTY/TDD: 711) entre las 8:00 a. m. y las 5:00 p. m., hora del Pacífico, para efectuar tu pago.
4. MoneyGram^®:
   • Encuentre una sucursal de MoneyGram cerca de usted o llame al 1-800-926-9400.
   • Recuerde llevar:
     • efectivo para el pago de su prima. ¡Health Net pagará su tarifa de transacción de MoneyGram!
     • su número de identificación de afiliado de Health Net;
     • Código de recepción: 16375
     • Complete el formulario azul MoneyGram ExpressPayment^® y use el teléfono de MoneyGram o los servicios del quiosco para completar su pago.
   • Si necesita ayuda para hacer el pago, pida asistencia a un empleado de la tienda.
   Obtenga más información sobre cómo pagar su factura de Health Net usando MoneyGram

Período de gracia

Un período de gracia es el plazo que agregamos para permitirle realizar el pago de su prima después de la fecha de vencimiento sin generar una brecha en la cobertura. La duración del período de gracia depende del plan en el que esté inscrito.

Período de gracia de 30 días

Los afiliados que no reciban créditos fiscales de primas federales y/o subsidios estatales de asistencia para primas recibirán un período de gracia de 30 días.

Una vez que el contrato del plan se haya celebrado, usted tiene un período de gracia de 30 días después de la fecha de vencimiento de su prima para pagar su prima a fin de evitar que su cobertura se cancele por falta de pago de las primas. El período de gracia comienza el primer día después del último día de cobertura pagada.

• Health Net continuará proporcionando cobertura durante su período de gracia.
• Usted seguirá siendo responsable de pagar las primas, los copagos, el coseguro o los montos deducibles pendientes requeridos según el contrato del plan para este período.

Su cobertura médica finalizará por falta de pago de las primas si Health Net no recibe los montos pendientes totales de las primas adeudados durante el período de gracia. El total vence el último día del período de gracia.

Período de gracia de 90 días para los afiliados que reciben créditos tributarios de prima

Los afiliados que reciban créditos tributarios de primas federales y/o subsidios estatales de asistencia para primas recibirán un período de gracia de tres meses consecutivos (90 días).

Una vez que se efectúe el contrato del plan, usted tiene un período de gracia de 90 días después de la fecha de vencimiento de su prima para pagar su prima a fin de evitar que su cobertura se cancele por falta de pago de las primas. El período de gracia comienza el primer día después del último día de cobertura pagada.

• Health Net continuará proporcionando cobertura durante su período de gracia. Sin embargo, las reclamaciones no pueden procesarse por los servicios cubiertos que se le proporcionen durante el segundo y el tercer mes del período de gracia hasta que se pague su prima por completo. Health Net les notificará a usted y a sus proveedores sobre la falta de pago de las primas y la posibilidad de reclamaciones denegadas cuando usted se encuentre en su período de gracia.
• Usted seguirá siendo responsable de pagar las primas, los copagos, el coseguro o los montos deducibles pendientes requeridos según el contrato del plan para este período.
• Su cobertura médica finalizará por falta de pago de las primas si Health Net no recibe los montos pendientes totales de las primas adeudados durante el período de gracia. El total vence el último día del período de gracia. Si esto sucede, la fecha de finalización de su cobertura será el último día del primer mes del período de gracia de tres meses.

Retroactive Denials

"Retroactive denial of a previously paid claim" or "retroactive denial of payment" means any attempt by a carrier retroactively to collect payments already made to a provider with respect to a claim by reducing other payments currently owed to the provider, by withholding or setting off against future payments, or in any other manner reducing or affecting the future claim payments to the provider.

There are instances where claims may be denied retroactively if you: receive services from a provider or facility that is not in our network; you were not eligible for coverage at the time of service; the service was not a covered plan benefit; prior authorization was not received before services were given; you received non-emergent, non-urgent, non-approved out-of-network services on a plan that does not have an out-of-network benefit tier.

You can avoid retroactive denials by paying your premiums on time; knowing your plan benefits, including which benefits need approval before services are given and ensuring your provider is in your plan's network.

Recuperación de sobrepagos

La recuperación de pagos excesivos del afiliado es el reembolso de un pago excesivo de la prima para el afiliado debido a la sobrefacturación por parte de Health Net. Si un afiliado activo cree que pagó sus primas en exceso, el afiliado debe comunicarse con el Centro de Atención al Cliente.

Necesidad médica

La necesidad médica se utiliza para describir la atención que es razonable, necesaria y/o adecuada, en función de los estándares clínicos de atención basados en evidencia.

Autorización previa

Para algunos tipos de atención, usted o su proveedor deberán solicitar permiso a Health Net antes de recibir la atención. También se conoce como autorización previa (precertificación). Health Net utiliza la aprobación previa para revisar una solicitud y evaluar la necesidad médica de un beneficio cubierto antes de que usted reciba el beneficio.

• El propósito de la revisión es determinar si se aplican sus beneficios, los servicios solicitados son beneficiosos, si se necesita médicamente y si el tratamiento propuesto es correcto, para el nivel de atención, la duración de la estadía o el lugar de servicio.
• Health Net mantiene una lista de medicamentos, dispositivos, procedimientos y otros servicios médicos que requieren aprobación previa.
• Health Net tomará una determinación para las aprobaciones previas de rutina en un plazo de 5 días hábiles a partir de la recepción de toda la información necesaria para tomar la decisión. Para las solicitudes en las que un proveedor indique o Health Net determine que el servicio es urgente o acelerado, Health Net tomará una determinación tan pronto como su afección de salud lo requiera y a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud.
• En el caso de ser admitido en un hospital después de los servicios de la sala de emergencias para pacientes ambulatorios o de un centro de atención de urgencia para recibir atención de emergencia, notifique a Health Net sobre la admisión como paciente hospitalizado dentro de las 24 horas, o tan pronto como sea razonablemente posible.
• Health Net no recompensa ni ofrece incentivos financieros a los revisores para denegar la cobertura o los servicios.

En un plan Ambetter HMO, su proveedor o grupo médico autorizará y coordinará toda su atención, proporcionándole servicios o suministros médicos. Usted es completamente responsable financieramente de la atención médica que el Proveedor contratado o el Grupo Médico no coordinen o autoricen, excepto la atención de urgencia, atención de emergencia o servicios preaprobados.

En un plan Ambetter PPO, se aplicará una multa por la falta de autorización a los gastos cubiertos que estén sujetos a un requisito de autorización si no se obtiene una autorización previa.