Reclamaciones por servicios cubiertos

Health Net of California, Inc. ofrece planes Ambetter HMO y planes Ambetter PPO, disponibles a través de Covered California™.

Todos estos planes vienen con una red de médicos específica. No hay cobertura para servicios fuera de la red en los planes Ambetter HMO, con la excepción de atención urgentemente necesaria, atención de emergencia o servicios preaprobados. Los miembros deben usar la red que viene con estos planes para todos los servicios cubiertos. Los planes Ambetter PPO cubren los servicios fuera de la red, pero generalmente tienen un gasto de bolsillo más alto para ti.

Cuando utiliza servicios dentro de la red, su médico (u otro proveedor) envía la reclamación a Health Net. Usted no tiene que hacer ningún papeleo. Solo recuerda conservar tu Explicación de beneficios (EOB) para tus registros.

Explicación de beneficios

La Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que enviamos a los miembros para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre o en representación del miembro. Este documento muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del miembro según los términos de la póliza. Te enviaremos la EOB después de haber recibido y adjudicado en tu nombre una reclamación de un proveedor. Si necesitas asistencia para interpretar la Explicación de beneficios, comunícate con Servicios al Miembro.

Presentación de reclamaciones del miembro

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en tu nombre, pero en ocasiones podrías tener que presentar las reclamaciones tú mismo por los servicios cubiertos. Esto puede ocurrir si tu proveedor no tiene un contrato con nosotros.

Si pagó por servicios que nosotros acordamos cubrir, puede solicitar que se le reembolse el monto que pagó. Podemos ajustar tu deducible, copago o costo compartido para reembolsarte.

Para solicitar el reembolso de un servicio cubierto, necesitas una copia de la factura detallada que muestre todos los servicios recibidos y el comprobante de pago. También deberás presentar una copia del Formulario de reembolso para miembros siguiendo los pasos descritos aquí:

Reclamaciones médicas y de salud mental

1. Descargue y complete el formulario de reclamación para cada solicitud de reembolso.
   • Medical claim form – English (PDF)
   • Formulario de reclamación médica – Español (PDF)
   Nota: Las reclamaciones deben presentarse dentro de los 365 días posteriores al servicio.
2. Envíe su reclamo por correo a:
   Health Net Commercial
   PO BOX 9040
   Farmington, MO 63640-9040

Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldo

La facturación de saldo ocurre cuando un proveedor te factura la diferencia entre sus cargos facturados y el monto cubierto por tu plan de salud. Los miembros de los planes PPO pueden recibir una facturación de saldo por los servicios fuera de la red.

Los proveedores dentro de la red no pueden facturarte el saldo. Determinados servicios fuera de la red, como servicios de emergencia, servicios de ambulancia aérea prestados por un proveedor fuera de la red y servicios que no son de emergencia proporcionados por un proveedor fuera de la red en un centro dentro de la red, están cubiertos a nivel de proveedor preferido, con el mismo costo compartido y deducible, y sin facturación de saldo. Estos montos se aplican a tu máximo de gastos de bolsillo.

Para los planes HMO de Ambetter, Health Net no cubre los servicios fuera de la red, a menos que sean servicios de emergencia/urgencia o que hayan sido aprobados previamente. Tú eres responsable del costo total de cualquier servicio no cubierto.

Coordinación de beneficios

Health Net of California, Inc. coordina beneficios con los otros pagadores cuando un miembro tiene cobertura de dos o más planes de beneficios de salud de grupo. La coordinación de beneficios (COB) es una práctica estándar del sector que se aplica para compartir el costo de atención entre dos o más compañías de seguro cuando el afiliado tiene cobertura de más de un plan de beneficios de salud.

Health Net of California, Inc. cumple con las regulaciones federales y estatales de la Coordinación de beneficios, y observa las pautas de la Coordinación de beneficios publicadas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC).

En virtud de la Coordinación de beneficios, los beneficios de uno de los planes se consideran primarios y se aplican primero al costo de los servicios de atención. Tras haber considerado los servicios cubiertos por el plan primario, el plan secundario podría cubrir el costo de los servicios de atención hasta el monto máximo permitido por las pautas de pago del plan.

Pago de primas del plan individual

Puede pagar su prima (o su factura) de varias maneras. La prima es el monto que usted paga mensualmente por la cobertura de su cobertura médica. Para evitar el riesgo de perder la cobertura, asegúrese de pagar su prima antes del primer día de cada mes. Utilice una de las siguientes opciones:

1. En línea: ¡nuestra recomendación!
   Inicia sesión en tu cuenta de miembro en MyHealthnetCA para:
   • Elija el pago mensual de facturas por Internet siguiendo las instrucciones de "pago por Internet".
   • Inscríbase en el pago automático de facturas usando su tarjeta de débito prepagada, tarjeta de débito bancaria, cuenta bancaria o tarjeta de crédito. Después de configurar su cuenta de pago de facturas automático, todas las primas futuras se cobrarán de dicha tarjeta o cuenta.
   • Pagar su prima (o su factura) sin iniciar sesión*
   _{*Esta es una buena opción para pagar su primera prima o para cuando desea un enlace directo a nuestro sistema de pagos.}
2. Correo postal:
   • Envía un cheque, cheque de caja o giro monetario a la siguiente dirección. Emita su cheque, cheque de caja o giro monetario pagadero a "Health Net" y recuerde escribir su número de póliza en su cheque, cheque de caja o giro monetario.
   • Health Net CA Individual
     P.O Box 748705
     Los Angeles, CA 90074-8705
3. Teléfono:
   • Llámenos al 1-800-539-4193 y utilice nuestro sistema de respuesta de voz interactiva (IVR). ¡Es rápido y está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana!
   • También puedes llamar al 1-888-926-4988 (TTY/TDD: 711) entre las 8:00 a. m. y las 5:00 p. m., hora del Pacífico, para efectuar tu pago.
4. MoneyGram^®:
   • Encuentre una sucursal de MoneyGram cerca de usted o llame al 1-800-926-9400.
   • Recuerde llevar:
     • efectivo para el pago de su prima. ¡Health Net pagará su tarifa de transacción de MoneyGram!
     • su número de identificación de afiliado de Health Net;
     • Código de recepción: 16375
     • Complete el formulario azul MoneyGram ExpressPayment^® y use el teléfono de MoneyGram o los servicios del quiosco para completar su pago.
   • Si necesita ayuda para hacer el pago, pida asistencia a un empleado de la tienda.
   Obtenga más información sobre cómo pagar su factura de Health Net usando MoneyGram.

Período de gracia

Un período de gracia es el plazo que agregamos para permitirle realizar el pago de su prima después de la fecha de vencimiento sin generar una brecha en la cobertura. La duración del período de gracia depende del plan en el que esté inscrito.

Período de gracia de 30 días

Los afiliados que no reciban créditos fiscales de primas federales y/o subsidios estatales de asistencia para primas recibirán un período de gracia de 30 días.

Una vez que el contrato del plan se haya celebrado, usted tiene un período de gracia de 30 días después de la fecha de vencimiento de su prima para pagar su prima a fin de evitar que su cobertura se cancele por falta de pago de las primas. El período de gracia comienza el primer día después del último día de cobertura pagada.

• Health Net continuará proporcionando cobertura durante su período de gracia.
• Usted seguirá siendo responsable de pagar las primas, los copagos, el coseguro o los montos deducibles pendientes requeridos según el contrato del plan para este período.

Su cobertura médica finalizará por falta de pago de las primas si Health Net no recibe los montos pendientes totales de las primas adeudados durante el período de gracia. El total vence el último día del período de gracia.

Período de gracia de 90 días para los afiliados que reciben créditos tributarios  de prima

Los afiliados que reciban créditos tributarios de primas federales y/o subsidios estatales de asistencia para primas recibirán un período de gracia de tres meses consecutivos (90 días).

Una vez que se efectúe el contrato del plan, usted tiene un período de gracia de 90 días después de la fecha de vencimiento de su prima para pagar su prima a fin de evitar que su cobertura se cancele por falta de pago de las primas. El período de gracia comienza el primer día después del último día de cobertura pagada.

• Health Net continuará proporcionando cobertura durante su período de gracia. Sin embargo, las reclamaciones no pueden procesarse por los servicios cubiertos que se le proporcionen durante el segundo y el tercer mes del período de gracia hasta que se pague su prima por completo. Health Net les notificará a usted y a sus proveedores sobre la falta de pago de las primas y la posibilidad de reclamaciones denegadas cuando usted se encuentre en su período de gracia.
• Usted seguirá siendo responsable de pagar las primas, los copagos, el coseguro o los montos deducibles pendientes requeridos según el contrato del plan para este período.
• Su cobertura médica finalizará por falta de pago de las primas si Health Net no recibe los montos pendientes totales de las primas adeudados durante el período de gracia. El total vence el último día del período de gracia. Si esto sucede, la fecha de finalización de su cobertura será el último día del primer mes del período de gracia de tres meses.

Denegaciones retroactivas

El "rechazo retroactivo de una reclamación pagada previamente" o "rechazo retroactivo de pago" significa todo intento por parte de una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente hechos a un proveedor con respecto a una reclamación, al reducir otros pagos actualmente pendientes al proveedor, retener o deducir de pagos futuros, o de cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden ser denegadas retroactivamente si tú: recibes servicios de un proveedor o centro que no forma parte de nuestra red; no eras elegible para la cobertura en el momento del servicio; el servicio no era un beneficio cubierto del plan; no se recibió autorización previa antes de que se prestaran los servicios; recibiste servicios que no eran de emergencia, no urgentes y no aprobados fuera de la red en un plan que no tiene un nivel de beneficio fuera de la red.

Puedes evitar las denegaciones retroactivas si pagas tus primas a tiempo; conoces los beneficios de tu plan, incluidos los beneficios que necesitan aprobación antes de que se presten los servicios y garantizas que tu proveedor esté en la red de tu plan.

Recuperación de sobrepagos

La recuperación de pagos excesivos del afiliado es el reembolso de un pago excesivo de la prima para el afiliado debido a la sobrefacturación por parte de Health Net. Si un afiliado activo cree que pagó sus primas en exceso, el afiliado debe comunicarse con el Centro de Atención al Cliente.

Necesidad médica

La necesidad médica se utiliza para describir la atención que es razonable, necesaria y/o adecuada, en función de los estándares clínicos de atención basados en evidencia.

Autorización previa

Para algunos tipos de atención, usted o su proveedor deberán solicitar permiso a Health Net antes de recibir la atención. También se conoce como autorización previa (precertificación). Health Net utiliza la aprobación previa para revisar una solicitud y evaluar la necesidad médica de un beneficio cubierto antes de que usted reciba el beneficio.

• El propósito de la revisión es determinar si se aplican sus beneficios, los servicios solicitados son beneficiosos, si se necesita médicamente y si el tratamiento propuesto es correcto, para el nivel de atención, la duración de la estadía o el lugar de servicio.
• Health Net mantiene una lista de medicamentos, dispositivos, procedimientos y otros servicios médicos que requieren aprobación previa.
• Health Net tomará una determinación para las aprobaciones previas de rutina en un plazo de 5 días hábiles a partir de la recepción de toda la información necesaria para tomar la decisión. Para las solicitudes en las que un proveedor indique o Health Net determine que el servicio es urgente o acelerado, Health Net tomará una determinación tan pronto como su afección de salud lo requiera y a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud.
• En el caso de ser admitido en un hospital después de los servicios de la sala de emergencias para pacientes ambulatorios o de un centro de atención urgentemente necesaria para recibir atención de emergencia, notifica a Health Net sobre la admisión como paciente hospitalizado dentro de las 24 horas, o tan pronto como sea razonablemente posible.
• Health Net no recompensa ni ofrece incentivos financieros a los revisores por denegar la cobertura o los servicios.

En un plan Ambetter HMO, su proveedor o grupo médico autorizará y coordinará toda su atención, proporcionándole servicios o suministros médicos. Usted es completamente responsable financieramente de la atención médica que el Proveedor contratado o el Grupo Médico no coordinen o autoricen, excepto la atención de urgencia, atención de emergencia o servicios preaprobados.

En un plan Ambetter PPO, se aplicará una multa por la falta de autorización a los gastos cubiertos que estén sujetos a un requisito de autorización si no se obtiene una autorización previa.