Materiales del plan

Folletos

• 2025 – Plan choices by location - English (PDF) (IFP dentro y fuera del Mercado de Seguros Médicos)
• 2025 – IEX Sales Brochure – English (PDF)
• 2025 – Folleto de ventas de IEX – Español (PDF)
• 2025 – IEX Ambetter HMO Sales Brochure – English (PDF)
• 2025 – Folleto de ventas de IEX Ambetter HMO – Español (PDF)
• 2025 – IEX Ambetter PPO Sales Brochure – English (PDF)
• 2025 – Folleto de ventas de IEX Ambetter PPO – Español (PDF)

Divulgaciones 2025

Ambetter HMO

• 2025 – Ambetter HMO Disclosure for Covered California – English (PDF)

Ambetter PPO

• 2025 – Ambetter PPO Disclosure for Covered California – English (PDF)

Atención pediátrica dental y de la visión de 2025

• 2025 – Pediatric Dental and Vision (Ambetter HMO) – English (PDF)
• 2025 – Pediatric Dental and Vision (Ambetter PPO) – English (PDF)

Folletos

• 2025 – Plan choices by location - English (PDF) (IFP dentro y fuera del Mercado de Seguros Médicos)
• 2025 – IFP Sales Brochure – English (PDF)
• 2025 – Folleto de ventas de IFP – Español (PDF)

Herramientas de inscripción

• 2025 Desk Topper – English (PDF)
• 2025 Rate Guide – English (PDF)

Solicitudes de inscripción para planes individuales y familiares (Individual & Family Plans, IFP)
Vigente desde el 1 de enero de 2025

Ambetter HMO

• 2025 – Ambetter HMO Enrollment Application – English (PDF)
• 2025 – Solicitud de inscripción para Ambetter HMO – Español (PDF)
• 2025 – Solicitud de inscripción para Ambetter HMO – Chino (PDF)
• 2025 – Solicitud de inscripción para Ambetter HMO – Coreano (PDF)

Ambetter PPO

• 2025 – Ambetter PPO Enrollment Application – English (PDF)
• 2025 – Solicitud de inscripción para Ambetter PPO – Español (PDF)
• 2025 – Solicitud de inscripción para Ambetter PPO – Chino (PDF)
• 2025 – Solicitud de inscripción para Ambetter PPO – Coreano (PDF)

Otros formularios de inscripción

• Solicitud de exención por dificultades financieras a través de Covered California
• HSA for Life – Enrollment Packet – English (PDF)

Divulgaciones 2025

Ambetter HMO

• 2025 – Ambetter HMO Disclosure – English (PDF)

Ambetter PPO

• 2025 – Ambetter PPO Disclosure – English (PDF)

Atención odontológica y de la visión

• 2025 – Cobertura de atención dental y de la visión para adultos con planes de salud HMO (PDF)
• 2025 – Cobertura de atención dental y de la visión para adultos con planes de salud PPO (PDF)
• 2025 – Atención pediátrica dental y de la visión (Ambetter HMO) (PDF)
• 2025 – Atención pediátrica dental y de la visión (Ambetter PPO) (PDF)

Ambetter HMO

• Platinum 90 Ambetter HMO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Platinum 90 Ambetter HMO – Español (PDF)
• Gold 80 Ambetter HMO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Gold 80 Ambetter HMO – Español (PDF)
• Silver 70 Ambetter HMO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Silver 70 Ambetter HMO – Español (PDF)
• Bronze 60 Ambetter HMO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Bronze 60 Ambetter HMO – Español (PDF)
• Minimum Coverage Ambetter HMO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Minimum Coverage Ambetter HMO – Español (PDF)
• Silver 73 Ambetter HMO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Silver 73 Ambetter HMO – Español (PDF)
• Silver 87 Ambetter HMO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Silver 87 Ambetter HMO – Español (PDF)
• Silver 94 Ambetter HMO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Silver 94 Ambetter HMO – Español (PDF)

Ambetter PPO

• Platinum 90 Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Platinum 90 Ambetter PPO – Español (PDF)
• Gold 80 Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Gold 80 Ambetter PPO – Español (PDF)
• Silver 70 Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Silver 70 Ambetter PPO – Español (PDF)
• Bronze 60 Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Bronze 60 Ambetter PPO – Español (PDF)
• Bronze 60 HDHP Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Bronze 60 HDHP Ambetter PPO – Español (PDF)
• Minimum Coverage Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Minimum Coverage Ambetter PPO – Español (PDF)
• Silver 73 Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Silver 73 Ambetter PPO – Español (PDF)
• Silver 87 Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Silver 87 Ambetter PPO – Español (PDF)
• Silver 94 Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Silver 94 Ambetter PPO – Español (PDF)

Ambetter HMO

• Platinum 90 Ambetter HMO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Platinum 90 Ambetter HMO – Español (PDF)
• Gold 80 Ambetter HMO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Gold 80 Ambetter HMO – Español (PDF)
• Silver 70 Ambetter HMO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Silver 70 Ambetter HMO – Español (PDF)
• Bronze 60 Ambetter HMO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Bronze 60 Ambetter HMO – Español (PDF)
• Minimum Coverage Ambetter HMO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Minimum Coverage Ambetter HMO – Español (PDF)

Ambetter PPO

• Platinum 90 Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Platinum 90 Ambetter PPO – Español (PDF)
• Gold 80 Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Gold 80 Ambetter PPO – Español (PDF)
• Silver 70 Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Silver 70 Ambetter PPO – Español (PDF)
• Bronze 60 Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Bronze 60 Ambetter PPO – Español (PDF)
• Bronze 60 HDHP Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Bronze 60 HDHP Ambetter PPO – Español (PDF)
• Minimum Coverage Ambetter PPO Plan Overview – English (PDF)
• Descripción general del plan Minimum Coverage Ambetter PPO – Español (PDF)

HMO

• 2025 – Platinum 90 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2025 – Gold 80 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2025 – Minimum Coverage Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2025 – Silver 70 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2025 – Silver 73 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2025 – Silver 87 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2025 – Silver 94 Ambetter HMO SBC – English (PDF)

PPO

• 2025 – Silver 70 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2025 – Silver 73 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2025 – Silver 87 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2025 – Silver 94 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2025 – Gold 80 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2025 – Platinum 90 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 HDHP Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2025 – Minimum Coverage Ambetter PPO SBC – English (PDF)

HMO

• 2025 – Platinum 90 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2025 – Gold 80 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2025 – Silver 70 Off Exchange Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2025 – Minimum Coverage Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 Ambetter HMO SBC – English (PDF)

Ambetter PPO

• 2025 – Silver 70 Off Exchange Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2025 – Gold 80 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2025 – Platinum 90 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 HDHP Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2025 – Minimum Coverage Ambetter PPO SBC – English (PDF)

HMO AI-AN

• 2025 – Platinum 90 Ambetter HMO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2025 – Gold 80 Ambetter HMO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2025 – Silver 70 Ambetter HMO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 Ambetter Limited Cost Share HMO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 Ambetter $0 Cost Share HMO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2025 – $0 Cost Share Ambetter HMO AI-AN SBC – English (PDF)

PPO AI-AN

• 2025 – Silver 70 Ambetter PPO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2025 – Gold 80 Ambetter PPO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2025 – Platinum 90 Ambetter PPO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 Ambetter PPO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 HDHP Ambetter PPO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2025 – $0 Cost Share Ambetter PPO AI-AN SBC – English (PDF)

HMO

• 2024 – Platinum 90 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2024 – Gold 80 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2024 – Minimum Coverage Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2024 – Silver 70 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2024 – Silver 73 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2024 – Silver 87 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2024 – Silver 94 Ambetter HMO SBC – English (PDF)

PPO

• 2024 – Silver 70 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2024 – Silver 73 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2024 – Silver 87 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2024 – Silver 94 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2024 – Gold 80 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2024 – Platinum 90 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 HDHP Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2024 – Minimum Coverage Ambetter PPO SBC – English (PDF)

HMO

• 2024 – Platinum 90 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2024 – Gold 80 Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2024 – Silver 70 Off Exchange Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2024 – Minimum Coverage Ambetter HMO SBC – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 Ambetter HMO SBC – English (PDF)

Ambetter PPO

• 2024 – Silver 70 Off Exchange Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2024 – Gold 80 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2024 – Platinum 90 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 HDHP Ambetter PPO SBC – English (PDF)
• 2024 – Minimum Coverage Ambetter PPO SBC – English (PDF)

HMO AI-AN

• 2024 – Platinum 90 Ambetter HMO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2024 – Gold 80 Ambetter HMO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2024 – Silver 70 Ambetter HMO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 Ambetter HMO Limited Cost Share AI-AN SBC – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 Ambetter HMO $0 Cost Share AI-AN SBC – English (PDF)
• 2024 – $0 Cost Share Ambetter HMO AI-AN SBC – English (PDF)

PPO AI-AN

• 2024 – Silver 70 Ambetter PPO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2024 – Gold 80 Ambetter PPO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2024 – Platinum 90 Ambetter PPO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 Ambetter PPO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 HDHP Ambetter PPO AI-AN SBC – English (PDF)
• 2024 – $0 Cost Share Ambetter PPO AI-AN SBC – English (PDF)

• SDBC – Plan HMO de atención dental para adultos (PDF)
• SDBC – Plan PPO de atención dental para adultos (PDF)

• SDBC – Planes HMO y HSP de atención dental para adultos (PDF)
• SDBC – Planes PPO y EPO de atención dental para adultos (PDF)
• SDBC – Planes EPO y PPO de Ambetter de atención dental pediátrica (PDF)
• SDBC – Planes HMO y HSP de atención dental pediátrica (PDF)
• SDBC – Planes PPO de atención dental pediátrica (PDF)

Ambetter HMO (Covered California)

• 2025 – Bronze 60 Ambetter HMO – English (PDF)
• 2025 – Gold 80 Ambetter HMO – English (PDF)
• 2025 – Minimum Coverage Ambetter HMO – English (PDF)
• 2025 – Platinum 90 Ambetter HMO – English (PDF)
• 2025 – Silver 70 Ambetter HMO – English (PDF)
• 2025 – Silver 73 (CSR) Ambetter HMO – English (PDF)
• 2025 – Silver 87 (CSR) Ambetter HMO – English (PDF)
• 2025 – Silver 94 (CSR) Ambetter HMO – English (PDF)

Ambetter PPO (Covered California)

• 2025 – Bronze 60 Ambetter PPO – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 HDHP Ambetter PPO – English (PDF)
• 2025 – Gold 80 Ambetter PPO – English (PDF)
• 2025 – Minimum Coverage Ambetter PPO – English (PDF)
• 2025 – Platinum 90 Ambetter PPO – English (PDF)
• 2025 – Silver 70 Ambetter PPO – English (PDF)
• 2025 – Silver 73 (CSR) Ambetter PPO – English (PDF)
• 2025 – Silver 87 (CSR) Ambetter PPO – English (PDF)
• 2025 – Silver 94 (CSR) Ambetter PPO – English (PDF)

Ambetter HMO (fuera del Mercado de Seguros de Salud)

• 2025 – Bronze 60 Ambetter HMO – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 Ambetter HMO Plus with Dental and Vision – English (PDF)
• 2025 – Gold 80 Ambetter HMO – English (PDF)
• 2025 – Gold 80 Ambetter HMO Plus with Dental and Vision – English (PDF)
• 2025 – Minimum Coverage Ambetter HMO – English (PDF)
• 2025 – Minimum Coverage Ambetter HMO Plus with Dental and Vision – English (PDF)
• 2025 – Platinum 90 Ambetter HMO – English (PDF)
• 2025 – Platinum 90 Ambetter HMO Plus with Dental and Vision – English (PDF)
• 2025 – Silver 70 Off Exchange Ambetter HMO – English (PDF)
• 2025 – Silver 70 Off Exchange Ambetter HMO Plus with Dental and Vision – English (PDF)

Ambetter PPO (fuera del Mercado de Seguros de Salud)

• 2025 – Bronze 60 Ambetter PPO – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 Ambetter PPO with Dental and Vision – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 HDHP Ambetter PPO – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 HDHP Ambetter PPO with Dental and Vision – English (PDF)
• 2025 – Gold 80 Ambetter PPO – English (PDF)
• 2025 – Gold 80 Ambetter PPO with Dental and Vision – English (PDF)
• 2025 – Minimum Coverage Ambetter PPO – English (PDF)
• 2025 – Minimum Coverage Ambetter PPO with Dental and Vision – English (PDF)
• 2025 – Platinum 90 Ambetter PPO – English (PDF)
• 2025 – Platinum 90 Ambetter PPO with Dental and Vision – English (PDF)
• 2025 – Silver 70 Off Exchange Ambetter PPO – English (PDF)
• 2025 – Silver 70 Off Exchange Ambetter PPO with Dental and Vision – English (PDF)

HMO AI-AN

• 2025 – $0 Cost Share Ambetter HMO AI-AN – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 Ambetter $0 Cost Share HMO AI-AN – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 Ambetter Limited Cost Share HMO AI-AN – English (PDF)
• 2025 – Gold 80 Ambetter HMO AI-AN – English (PDF)
• 2025 – Platinum 90 Ambetter HMO AI-AN – English (PDF)
• 2025 – Silver 70 Ambetter HMO AI-AN – English (PDF)

PPO AI-AN

• 2025 – $0 Cost Share Ambetter PPO AI-AN – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 HDHP Ambetter PPO AI-AN – English (PDF)
• 2025 – Bronze 60 Ambetter PPO AI-AN – English (PDF)
• 2025 – Gold 80 Ambetter PPO AI-AN – English (PDF)
• 2025 – Platinum 90 Ambetter PPO AI-AN – English (PDF)
• 2025 – Silver 70 Ambetter PPO AI-AN – English (PDF)

Ambetter HMO (Covered California)

• 2024 – Bronze 60 Ambetter HMO – English (PDF)
• 2024 – Gold 80 Ambetter HMO – English (PDF)
• 2024 – Minimum Coverage Ambetter HMO – English (PDF)
• 2024 – Platinum 90 Ambetter HMO – English (PDF)
• 2024 – Silver 70 Ambetter HMO – English (PDF)
• 2024 – Silver 73 (CSR) Ambetter HMO – English (PDF)
• 2024 – Silver 87 (CSR) Ambetter HMO – English (PDF)
• 2024 – Silver 94 (CSR) Ambetter HMO – English (PDF)

Ambetter PPO (Covered California)

• 2024 – Bronze 60 Ambetter PPO – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 HDHP Ambetter PPO – English (PDF)
• 2024 – Gold 80 Ambetter PPO – English (PDF)
• 2024 – Minimum Coverage Ambetter PPO – English (PDF)
• 2024 – Platinum 90 Ambetter PPO – English (PDF)
• 2024 – Silver 70 Ambetter PPO – English (PDF)
• 2024 – Silver 73 (CSR) Ambetter PPO – English (PDF)
• 2024 – Silver 87 (CSR) Ambetter PPO – English (PDF)
• 2024 – Silver 94 (CSR) Ambetter PPO – English (PDF)

Ambetter HMO (fuera del Mercado de Seguros de Salud)

• 2024 – Bronze 60 Ambetter HMO – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 Ambetter HMO Plus with Dental and Vision – English (PDF)
• 2024 – Gold 80 Ambetter HMO – English (PDF)
• 2024 – Gold 80 Ambetter HMO Plus with Dental and Vision – English (PDF)
• 2024 – Minimum Coverage Ambetter HMO – English (PDF)
• 2024 – Minimum Coverage Ambetter HMO Plus with Dental and Vision – English (PDF)
• 2024 – Platinum 90 Ambetter HMO – English (PDF)
• 2024 – Platinum 90 Ambetter HMO Plus with Dental and Vision – English (PDF)
• 2024 – Silver 70 Off Exchange Ambetter HMO – English (PDF)
• 2024 – Silver 70 Off Exchange Ambetter HMO Plus with Dental and Vision – English (PDF)

Ambetter PPO (fuera del Mercado de Seguros de Salud)

• 2024 – Bronze 60 Ambetter PPO – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 Ambetter PPO with Dental and Vision – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 HDHP Ambetter PPO – English (PDF)
• 2024 – Bronze 60 HDHP Ambetter PPO with Dental and Vision – English (PDF)
• 2024 – Gold 80 Ambetter PPO – English (PDF)
• 2024 – Gold 80 Ambetter PPO with Dental and Vision – English (PDF)
• 2024 – Minimum Coverage Ambetter PPO – English (PDF)
• 2024 – Minimum Coverage Ambetter PPO with Dental and Vision – English (PDF)
• 2024 – Platinum 90 Ambetter PPO – English (PDF)
• 2024 – Platinum 90 Ambetter PPO with Dental and Vision – English (PDF)
• 2024 – Silver 70 Off Exchange Ambetter PPO – English (PDF)
• 2024 – Silver 70 Off Exchange Ambetter PPO with Dental and Vision – English (PDF)

Formularios de cumplimiento

• Authorization for Disclosure of Protected Health Information – English (PDF)
• Autorización para la divulgación de información de salud protegida – Español (PDF)
• Autorización para la divulgación de información de salud protegida – Chino (PDF)
• Autorización para la divulgación de información de salud protegida – Coreano (PDF)

• Glossary of Health Coverage and Medical Terms – English (PDF)
• Glosario de términos médicos y de cobertura médica – Español (PDF)
• Glosario de términos médicos y de cobertura médica – Chino (PDF)
• Glosario de términos médicos y de cobertura médica – Coreano (PDF)
• Glosario de términos médicos y de cobertura médica – Navajo (PDF)

Las compañías de seguro de salud y los planes de salud de grupo están obligados a ofrecer un glosario uniforme de los términos médicos y de cobertura médica normalmente usados en los documentos de los planes. El glosario uniforme está concebido para ayudar al consumidor a entender parte del lenguaje más común que se usa en los documentos de seguros de salud. Inicia sesión para solicitar una copia impresa del documento por correo postal.