Exclusiones e indicadores HEDIS (conjunto de datos e información de la eficacia de la atención médica) de la historia de para la mujer sana

Fecha: 02/08/24

¿Sabía que puede eliminar la falta de servicios de atención recomendados por las medidas de HEDIS® (Open HEDIS® Care Gaps) de una afiliada añadiendo un diagnóstico de «Historia de» a una reclamación? 

Los exámenes de la mujer sana son un factor clave para una vida más sana y prolongada. Estas visitas se centran en áreas específicas de la salud que se ha reconocido que influyen en la calidad de vida de las afiliadas. Las mujeres de 50 a 64 años deben realizarse una mamografía cada dos años para detectar el cáncer de mama. Las mamografías deben realizarse entre el mes de  octubre, dos años antes, hasta el final del año de la medición. Por ejemplo: Entre el 1 de octubre de 2022 y el 31 de diciembre de 2024. Las mujeres de 21 a 64 años deben someterse a un análisis de detección de cáncer del cuello uterino. Las mujeres de 24 a 64 años deben someterse a una citología vaginal (frotis de Pap) cada tres años y las mujeres de 30 a 64 años deben someterse a un análisis de detección del virus del papiploma humano (HrPV) cada cinco años.

La recopilación de datos del historial de las afiliadas en relación con las exclusiones aplicables es fundamental para el registro de cumplimiento de la atención médica de una afiliada, especialmente en los casos en que una paciente haya cambiado de plan de salud. Cuando esto ocurre, es posible que el nuevo plan de salud no tenga una transferencia clara de los datos del historial del plan anterior de la paciente. Esto da lugar a que la afiliada y/o el médico de atención primaria reciban notificaciones en las que se indica que la afiliada debe someterse a determinadas detecciones cuando deberían estar excluidas. 

Ambetter from Arkansas Health & Wellness está solicitando a nuestros socios proveedores que nos ayuden a resolver este problema y que utilicen las mejores prácticas que se indican a continuación: 

• Documentar anualmente todos los diagnósticos históricos de exclusión en el expediente médico de la paciente. 
• Presentar al menos una reclamación al año con todos los códigos ICD-10 aplicables para identificar los diagnósticos históricos de exclusión de la paciente. 

Al adoptar estas mejores prácticas, usted puede ayudar a Ambetter a obtener una comprensión más completa de la salud de sus pacientes, lo que nos hace más exitosos en ayudar a nuestras afiliadas con cualquier necesidad adicional de atención médica que puedan tener y apoyarlas para que vivan vidas más saludables y felices.

Requisitos de codificación y documentación: 

El Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés) ha realizado cambios en las métricas de calidad en 2024. Algunas métricas, como la detección del cáncer de mama, se han retirado como métodos administrativos y de recopilación  híbrida y se han reintroducido como medidas de Sistemas Electrónicos de Datos Clínicos (ECDS, por sus siglas en inglés). 

¿Qué significa esto para usted? 

Históricamente, Ambetter tenía la capacidad de recopilar expedientes médicos durante todo el año como prueba de que se habían realizado servicios históricos. Utilizabamos este método híbrido de recopilación para extraer datos de los expedientes y cerrar las faltas de servicios de atención de HEDIS. A medida que avanzamos con las nuevas medidas de los ECDS, Ambetter ya no podrá recopilar expedientes médicos en las nuevas medidas de los ECDS, incluida la detección del cáncer de mama. 

Todavía podemos recopilar y resumir los datos sobre la detección del cáncer del cuello del útero. Sin embargo, a partir de 2025, la detección del cáncer del cuello del útero también se  convertirá en una medida exclusiva de los ECDS. Solicitamos a todos los proveedores asociados que soliciten ayuda con la codificación para garantizar que se siguen las mejores prácticas al facturar los servicios actuales y que todos los diagnósticos activos e históricos se facturan una vez al año. 

Para obtener más información sobre los ECDS, visite NCQA.org/ECDS. 

Detección del cáncer de mama (BCS-ECDS): 

La medición incluye a las afiliadas de entre 52 y 74 años a las que se les recomendó someterse a la detección de rutina del cáncer de mama y que también cumplen con los criterios de participación entre el 1 de octubre de dos años antes del período de medición hasta el final del período de medición (1 de octubre de 2022 al 31 de diciembre de 2024).

Incluir a las afiliadas recomendadas para la detección de rutina del cáncer de mama con alguno de los siguientes criterios:

• Género administrativo femenino (AdministrativeGender código F) en cualquier momento de la historia de la afiliada
• Sexo asignado al nacer (LOINC código 76689-9) de mujer (LOINC código LA3-6) en cualquier momento en la historia de la afiliada
• Parámetro sexual para uso clínico femenino (SexParameterForClinicalUse código Female-typical) durante el período de medición

Criterios de exclusión:

• Afiliadas que usan servicios de cuidados paliativos o eligen usar un beneficio de cuidados paliativos en cualquier momento durante el periodo de medición
• Afiliadas que fallecen en cualquier momento durante el periodo de medición
• Afiliadas que se hayan sometido a una mastectomía bilateral o a mastectomías unilaterales derecha e izquierda en cualquier momento de su historia hasta el final del periodo de medición. Cualquiera de los siguientes casos cumple con los criterios de mastectomía bilateral:
  • Mastectomía bilateral  
  • Mastectomía unilateral con modificador bilateral (CPT® código modificador 50) (mismo procedimiento)
  • Mastectomía unilateral encontrada en los datos clínicos con un valor calificador bilateral (SNOMED CT código modificador 51440002) (mismo procedimiento)    

Nota: Los conjuntos de valores de mastectomía «clínica» identifican la mastectomía; la palabra «clínica» se refiere a la fuente de datos, no al tipo de mastectomía.

• Historia de mastectomía bilateral 
• Cualquier combinación de los siguientes códigos que indiquen una mastectomía en ambos lados, el izquierdo y el derecho en la misma fecha de servicio o en diferentes fechas de servicio:
  • Mastectomía izquierda (cualquiera de las siguientes):
    • Mastectomía unilateral con modificador del lado izquierdo (CPT código modificador LT) (mismo procedimiento) 
    • Mastectomía unilateral encontrada en los datos clínicos con un valor calificador del lado izquierdo (SNOMED CT código modificador 7771000) (mismo procedimiento)
    • Ausencia de la mama izquierda  
    • Mastectomía unilateral izquierda
  • Mastectomía derecha (cualquiera de las siguientes):
    • Mastectomía unilateral con modificador del lado derecho (CPT código modificador RT ) (mismo procedimiento)
    • Mastectomía unilateral encontrada en los datos clínicos con un valor calificador del lado derecho (SNOMED CT código modificador 24028007) (mismo procedimiento) 
    • Ausencia de la mama derecha 
    • Mastectomía unilateral derecha
•  Afiliadas que se sometieron a cirugía torácica de reafirmación de género (CPT código 19318) con diagnóstico de disforia de género en cualquier momento de la historia de la afiliada hasta el final del periodo de medición.
• Afiliadas a Medicare de 66 años o más al final del periodo de medición que cumplan uno de los siguientes requisitos:
  • Inscrita en un plan institucional de necesidades especiales (I-SNP, por sus siglas en inglés) en cualquier momento durante el periodo de medición
  • Vivir durante un largo periodo en una institución en cualquier momento durante el periodo de medición
• Afiliadas de 66 años o más al final del periodo de medición, con fragilidad y enfermedad avanzada. Las afiliadas deben cumplir con ambos criterios de fragilidad y enfermedad avanzada para ser excluidas:
  • Fragilidad: Al menos dos indicaciones de fragilidad con diferentes fechas de servicio durante el periodo de medición. No incluya reclamos de laboratorio (reclamos con POS 81).
  • Enfermedad avanzada: Cualquiera de las siguientes durante el periodo de medición o el año anterior al periodo de medición:
    • Enfermedad avanzada en al menos dos fechas de servicio diferentes. No incluya reclamos de laboratorio (reclamos con POS 81).
    • Medicamentos recetados contra la demencia
• Afiliadas que reciben cuidados paliativos en cualquier momento durante el periodo de medición
• Afiliadas que tuvieron un encuentro para cuidados paliativos (CIE-10-CM código Z51.5) en cualquier momento durante el periodo de medición. No incluya reclamos de laboratorio (reclamos con POS 81).

Códigos de exclusión históricos: 

• CPT: 19180, 19200, 19220, 19240, 19303, 19304, 19305, 19306, 19307
• ICD-10-CM: F64.1, F64.2, F64.8, F64.9, Z87.890, Z90.11, Z90.12, Z90.13
• ICD-10-PCS: 0HTT0ZZ, 0HTU0ZZ, 0HTV0ZZ
• ICD-9-PCS: 85.42, 85.44, 85.46, 85.48
• SNOMED: 136071000119101, 137671000119105, 137681000119108, 428529004, 429009003, 429242008

Detección del cáncer del cuello del útero (CCS) y (CCS-ECDS): 

La medición incluye a las afiliadas de entre 21 y 64 años a las que se recomendó someterse a un análisis de rutina de detección de cáncer del cuello del útero y que se sometieron a dicho análisis usando cualquiera de los siguientes criterios:

• Afiliadas de entre 21 y 64 años a las que se recomendó un análisis de rutina de detección de cáncer del cuello del útero y a las que se les realizó una citología cervical en los últimos tres años
• Afiliadas de entre 30 y 64 años a las que se recomendó un análisis de rutina de detección de cáncer del cuello del útero y que se sometieron a una prueba de detección del HPV de alto riesgo (hrHPV) en los últimos cinco años
• Afiliadas de entre 30 y 64 años a las que se recomendó un análisis de rutina de detección del cáncer del cuello del útero y que se sometieron a una citología cervical o a una prueba de detección del hrVPH en los últimos cinco años

Incluir a las afiliadas recomendadas para la detección sistemática del cáncer de mama con alguno de los siguientes criterios:

• Género administrativo femenino (AdministrativeGender código F) en cualquier momento de la historia de la afiliada
• Sexo asignado al nacer (LOINC código 76689-9) de mujer (LOINC código LA3-6) en cualquier momento de la historia de la afiliada
• Parámetro de sexo para uso clínico femenino (SexParameterForClinicalUse código Female-typical) durante el periodo de medición

Criterios de exclusión:

• Histerectomía sin residuos de cuello uterino en cualquier momento durante la historia de la afiliada hasta el 31 de diciembre del año de medición
• Agenesia cervical o ausencia adquirida del cuello del útero en cualquier momento de la historia de la afiliada hasta el 31 de diciembre del año de medición. No incluya reclamos de laboratorio (reclamos con POS código 81).
• Afiliadas que usan servicios de cuidados paliativos o eligen usar un beneficio de cuidados paliativos en cualquier momento durante el año de medición
• Afiliadas fallecidas en cualquier momento del año de medición 
• Afiliadas que reciben cuidados paliativos en cualquier momento del año de medición
• Afiliadas que tuvieron un encuentro para cuidados paliativos (ICD-10-CM código Z51.5) en cualquier momento durante el año de medición. No incluya reclamos de laboratorio (reclamos con POS código 81).
• Afiliadas con sexo asignado al nacer (LOINC código 76689-9) de varón (LOINC código LA2-8) en cualquier momento de su historia médica

Códigos de exclusión históricos:  

• ICD-10-CM: Q51.5, Z90.710, Z90.712
• ICD-10-PCS: 0UTC0ZZ, 0UTC4ZZ, 0UTC7ZZ, 0UTC8ZZ
• ICD-9-CM: 752.43, V88.01, V88.03, 68.41, 68.49, 68.51, 68.59, 68.61, 68.69, 68.71, 68.79, 68.8
• SNOMED: 37687000, 248911005, 428078001, 429290001, 429763009, 473171009, 723171001, 10738891000119107

Para obtener más información sobre estas medidas, consulte los siguientes enlaces: 

• Para obtener información sobre codificación y hojas de sugerencias acerca de cerrar la brecha en la falta de servicios de atención de HEDIS, visite nuestra página Recursos para Proveedores . 
• Para educación sobre enfermedades, visite nuestra página Recursos para afiliados.